Ereignisbericht lesen

    



 Verschobene elektive Operation. Hyponatriämie in SubstitutionRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandASA 3 Patient mit bekannter Lungenerkankung (sauerstoffpflichtig).
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Der Patient wird stationär zur Wirbelsäulenoperation im Krankenhaus aufgenommen. Zur Prämedikation wird der Patient in der Anästhesieambulanz vorstellig. Auffällig bei der präanästhesiologischen Begutachtung zeigt sich, daß im Aufnahmelabor eine Hyponatriämie imponiert. Von seiten der Station wurde Natrium bereits substituiert und in den darauffolgenden Kontrollen zeigt sich das Natrium ansteigend und bei der Vorstellung in der Anästhesieambulanz ist der Natriumwert tendenziell steigend, beinahe im Normalgrenzwert. Es wird eine nochmalige Elektrolytkontrolle präoperativ vorgeschrieben (bei laufender Natriumsubstitution) und ein Anästhesieprotokoll für die geplante Operation ausgestellt. Zusätzlich erfolgt noch die telefonische Rücksprache mit der Station, die Elektrolyte noch einmal zu kontrollieren. Der Patient wird nicht zum geplanten Zeitpunkt operiert, sondern erst einige Zeit später. Nach komplikationslosem intraoperativem Verlauf fällt der Patient im Aufwachzimmer durch eine Vigilanzminderung sowie Unruhe auf. Die erste Blutgasanalyse zeigt eine Hyponatriämie, woraufhin eine Substitution erfolgt. Dennoch kommt es zu keiner Optimierung des Zustandbildes, sodass ein neurologisch fachärztliches Konsil eingeholt wird und eine erweiterte Diagnostik durchgeführt wird. Diese ergab keine Ursache. Mit dem Verdacht auf eine hypovoläme Hyponatriämie erfolgt die Aufnahme an der Intensivstation. Natrium wird mittels Perfusor langsam substituiert und in der Folge zeigt sich eine Besserung der Vigilanz. Nach mehrtägigem Aufenthalt auf der Intensivstation wird der Patient schließlich auf die Ãœberwachungsstation verlegt.Schlagwörter
Allgemeinanästhesie
Einleitung
Elektrolytstörung
Vigilanzminderung/Bewußtlosigkeit
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Prämedikationsprotokoll
Informationsfluss
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Plan-OP verschoben ohne erneute Wiedervorstellung in der Anästhesieambulanz bzw. Laborkontrolle präoperativ
Eigener Ratschlag Vor Einleitung im OP Kontrolle des Substitutionserfolgs (Labor), auch auf Kosten einer verzögerten Einleitung. Wiedervorstellung des Patienten in der Anästhesieambulanz bei verschobener OP. Kommunikationsverbesserung.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Kommunikation
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.