Ereignisbericht lesen

    



 Schlucken von BepanthensalbeRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandDem Patienten geht es gut
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Der Patient hatte eine Operation mit Narbenbildung, diese sollte mit Bepanthensalbe gepflegt werden. Die Salbe wurde in einem kleinen Becher abgef√ľllt und kurz auf den Nachttisch abgestellt. Die Pflegekraft verlie√ü kurz das Zimmer um etwas zu holen. In der Zwischenzeit hatte der Patient die Salbe ausgel√∂ffelt, da er dachte, es sei etwas zum Schlucken. Laut Patient war ihm vorher etwas erkl√§rt worden, er hatte es aber nicht richtig verstanden und wollte nicht nachfragen. Ma√ünahmen waren ( aufgrund der Substanz ) nicht notwendig, dem Patienten ging es die ganze Zeit gut. Bei einer anderen Substanz h√§tte es potentiell gef√§hrlich werden k√∂nnen. Schlagwörter
Orthopädie
Normalstation
Patientenverletzung / Gefährdung
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Durchgangssyndrom/Delirium
Alarmierung
Informationsfluss
Verständlichkeit / Ausdrucksweise
Lagerung med. Equipment
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Das Ereignis wurde sofort gemeldet.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Der Patient war psychisch leicht auffällig, er wollte alles gleich ordnungsgemäß erledigen. In diesem Rahmen die Salbe gelöffelt und vorher nicht nachgefragt. Die Pflegekraft hatte das Zimmer kurz verlassen, sodass sie nicht mehr eingreifen konnte.
Eigener Ratschlag Immer erkl√§ren, wenn man einen Becher ins Patienten-Zimmer bringt, was der Inhalt ist und wie er zu Verwenden ist, ggf. nachfragen, ob es verstanden wurde. Abgef√ľllte Salben sollten nicht im Zimmer abgestellt werden, schon gar nicht bei psychisch auff√§lligen Patienten. Der Rest sollte nach Gebrauch vernichtet werden oder ausserhalb des Zimmers deponiert werden mit Dokumentation von Substanz und Patient. Das Zimmer sollte zwischenzeitlich nicht verlassen werden, sonst Salbe wieder mitnehmen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Die beitragenden Faktoren waren in dieser Meldung: der Patient, der alles richtig machen m√∂chte, das umf√ľllen einer Salbe in ein Gef√§√ü und die Pflegekraft, welche kurz abwesend war.
Die meisten Patienten m√∂chten w√§hrend ihrem Aufenthalt in der Klinik alles richtig machen und bem√ľhen sich deshalb Dinge zeitnah zu erledigen. In diesem Fall wurde eine Salbe in einen Medikamentenbecher abgef√ľllt. Patienten bringen diese Becher immer mit Medikamenten in Verbindung. Dadurch erh√∂ht sich das Risiko, dass umgef√ľllte Salben eingenommen werden. Eine Ma√ünahme, welche dieses Risiko verringern k√∂nnte ist das verteilen kompletter Salben. Jeder Patient hat seine Salbe am Bett und kann diese nutzen. Neben einer Erh√∂hung der Patientensicherheit w√§re auch die Zeitersparnis der Pflegekr√§fte ein weiterer positiver Effekt. Sollte diese Ma√ünahme nicht umsetzbar sein, sollten die Becher gut gekennzeichnet/beschriftet werden. Becher eines anderen Herstellers w√§ren ebenfalls eine weitere M√∂glichkeit.
Die Einnahme der Salbe wurde sofort r√ľckgemeldet. Dadurch h√§tten bei Bedarf Ma√ünahmen eingeleitet werden k√∂nnen. Ein offene Fehlerkultur erh√∂ht die Patientensicherheit. Das Vertrauensverh√§ltnis zwischen Patient und Behandlungsteam bleibt bestehen.
Nicht bei allen Patienten ist es sinnvoll Medikamente am Bett zu lagern. Bei Aufnahme eines Patienten sollte erfasst werden, ob er in der Lage ist seine Medikamente eigenverantwortlich einzunehmen oder ob er Unterst√ľtzung ben√∂tigt.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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