| Ereignisbericht lesen |
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 Schlucken von Bepanthensalbe | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
| Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | Dem Patienten geht es gut | |||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Der Patient hatte eine Operation mit Narbenbildung, diese sollte mit Bepanthensalbe gepflegt werden. Die Salbe wurde in einem kleinen Becher abgefüllt und kurz auf den Nachttisch abgestellt. Die Pflegekraft verließ kurz das Zimmer um etwas zu holen. In der Zwischenzeit hatte der Patient die Salbe ausgelöffelt, da er dachte, es sei etwas zum Schlucken. Laut Patient war ihm vorher etwas erklärt worden, er hatte es aber nicht richtig verstanden und wollte nicht nachfragen. Maßnahmen waren ( aufgrund der Substanz ) nicht notwendig, dem Patienten ging es die ganze Zeit gut. Bei einer anderen Substanz hätte es potentiell gefährlich werden können. | Schlagwörter | ||
| Orthopädie Normalstation Patientenverletzung / Gefährdung Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) Durchgangssyndrom/Delirium Alarmierung Informationsfluss Verständlichkeit / Ausdrucksweise Lagerung med. Equipment Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Das Ereignis wurde sofort gemeldet. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Der Patient war psychisch leicht auffällig, er wollte alles gleich ordnungsgemäß erledigen. In diesem Rahmen die Salbe gelöffelt und vorher nicht nachgefragt. Die Pflegekraft hatte das Zimmer kurz verlassen, sodass sie nicht mehr eingreifen konnte. | |||
| Eigener Ratschlag | Immer erklären, wenn man einen Becher ins Patienten-Zimmer bringt, was der Inhalt ist und wie er zu Verwenden ist, ggf. nachfragen, ob es verstanden wurde. Abgefüllte Salben sollten nicht im Zimmer abgestellt werden, schon gar nicht bei psychisch auffälligen Patienten. Der Rest sollte nach Gebrauch vernichtet werden oder ausserhalb des Zimmers deponiert werden mit Dokumentation von Substanz und Patient. Das Zimmer sollte zwischenzeitlich nicht verlassen werden, sonst Salbe wieder mitnehmen. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| Die beitragenden Faktoren waren in dieser Meldung: der Patient, der alles richtig machen möchte, das umfüllen einer Salbe in ein Gefäß und die Pflegekraft, welche kurz abwesend war. Die meisten Patienten möchten während ihrem Aufenthalt in der Klinik alles richtig machen und bemühen sich deshalb Dinge zeitnah zu erledigen. In diesem Fall wurde eine Salbe in einen Medikamentenbecher abgefüllt. Patienten bringen diese Becher immer mit Medikamenten in Verbindung. Dadurch erhöht sich das Risiko, dass umgefüllte Salben eingenommen werden. Eine Maßnahme, welche dieses Risiko verringern könnte ist das verteilen kompletter Salben. Jeder Patient hat seine Salbe am Bett und kann diese nutzen. Neben einer Erhöhung der Patientensicherheit wäre auch die Zeitersparnis der Pflegekräfte ein weiterer positiver Effekt. Sollte diese Maßnahme nicht umsetzbar sein, sollten die Becher gut gekennzeichnet/beschriftet werden. Becher eines anderen Herstellers wären ebenfalls eine weitere Möglichkeit. Die Einnahme der Salbe wurde sofort rückgemeldet. Dadurch hätten bei Bedarf Maßnahmen eingeleitet werden können. Ein offene Fehlerkultur erhöht die Patientensicherheit. Das Vertrauensverhältnis zwischen Patient und Behandlungsteam bleibt bestehen. Nicht bei allen Patienten ist es sinnvoll Medikamente am Bett zu lagern. Bei Aufnahme eines Patienten sollte erfasst werden, ob er in der Lage ist seine Medikamente eigenverantwortlich einzunehmen oder ob er Unterstützung benötigt. | ||
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