Ereignisbericht lesen |
Intubationsnarkose bei Risikopatient | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / passiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | Patient mit Gefäßerkrankung | |||
Wichtige Begleitumstände | Patient wurde vom Arzt ĂĽber eine Operation in Narkose aufgeklärt, welche normal in Lokalanästhesie durchgefĂĽhrt wird. | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient mit mehreren Vorerkrankungen wird der Anästhesie vorgestellt. Anästhesist klärt den Patienten fĂĽr eine Operation zur Intubationsnarkose auf, welche ĂĽblicherweise in Lokalanästhesie durchgefĂĽhrt wird, und notiert das auf dem Narkoseprotokoll und in den OP-Plan. In der AbteilungsfrĂĽhbesprechung werden die Patienten kurz vorgestellt, hier fällt niemandem die Diskrepanz zwischen Narkose und geplanter OP auf. Narkoseeinleitung durch Assistent und Oberarzt ohne Probleme. Operateur kommt erst nach Einleitung hinzu --> der Eingriff ist in Vollnarkose nicht möglich, da man fĂĽr die Operation auf Patientenangaben und Hilfe angewiesen ist. Nachbeatmung und Eingriff zum späteren Zeitpunkt in Lokalanästhesie + Analgosedierung. | Schlagwörter | ||
präoperative Evaluation Prämedikationsprotokoll Informationsfluss |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Patient hat trotz hohen Risikos keinen Schaden davongetragen | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Mehrere Ă„rzte kannten den Eingriff nicht, aber niemand hat einen Chirurgen oder Oberarzt dazu befragt. | |||
Eigener Ratschlag | Wenn irgendetwas unklar ist: Fragen! | |||