Ereignisbericht lesen

    



 Langes warten bei NotfalleingriffenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitjede Woche
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
PatientenzustandInstabiler Patient, notwendige Intensivtherapie bis zur Operation.
Wichtige BegleitumständeDiagnostizierte Hohlorganperforation.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient mit Hohlorganperforation musste nach Diagnosestellung längere Zeit auf OP warten, da keine OP Kapazität vorhanden. Ursächlich war ein Mangel an OP/Anästhesie-Personal, wie er unmittelbar nach Ende der regulären Arbeitszeit mehrfach pro Woche vorkommt. Schlagwörter
Intensivmedizin
Anästhesie
OP
präoperative Evaluation
Patientenverletzung / Gefährdung
Abdomen, GI-Trakt
Personalmangel
Koordination
Zuständigkeit
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag Einstellen eines kompletten zusätzlichen OP-Teams bis 22 Uhr incl. OTA, Anästhesiepflege und Anästhesist.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Hilfe anfordern, lieber früh als spät		 Trotz reduziertem Personal muss die Sicherheit der Patienten oberste Priorität haben.

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)		 Der Patient hatte eine gesicherte Hohlorganperforation. War darunter instabil und intensivpflichtig geworden.

beitragender Faktor
organisationale Strukturen - (Organisation)		 Zum Ende der Regelarbeitszeit im Übergang zum Bereitschaftsdienst, war keine Kapazität vorhanden, den Patienten im OP zu versorgen.

beitragender Faktor
Aufgaben- und Prozessdesign und -struktur - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)		 Die Personallücke am Ende der Regelarbeitszeit führt mehrmals pro Woche zur Versorgungslücke für die Patienten.

beitragender Faktor
Stellenbesetzung, -situation - (Arbeitsumgebung)		 Eine längere Regelarbeitszeit oder überlappend beginnender Bereitschaftsdienst trägt zu mehr Patientensicherheit bei.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
Alle Kategorien
Hilfe anfordern, lieber früh als spät · Übernimm die Führungsrolle oder sei ein gutes Teammitglied mit Beharrlichkeit · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · organisationale Strukturen · Aufgaben- und Prozessdesign und -struktur · Aufgaben- und Prozessdesign und -struktur · Stellenbesetzung, -situation · Stellenbesetzung, -situation · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Team- Unterstützung ·