Ereignisbericht lesen

    



 Blutdruckabfall durch verschlossene KatecholaminlinesRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / passivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandRespiratorisch und hämodynamisch instabiler Intensivpatient
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient bekommt über einen Wechselperfusor Noradrenalin verabreicht. Bei einem geplanten Wechsel der Katecholaminperfusoren richtet ein Kollege für die zuständige Pflegeperson des Patienten die Perfusoren mit einer Hahnenbank mit Rückschlagventilen her. Statt den 3 Rückschlagventilen werden Verschlußkonen auf die Hahnenbank gegeben. Beim Wechsel der Perfusorspritzen wird ein Verschlusskonus übersehen. Nach dem umschleichen der Katecholaminen kommt es zu einem Bluckdruckabfall. Trotz zweimaliger Kontrolle ob die Dreiwegehähne der Hahnenbank geöffnet sind, wurde der Verschlusskonus nicht geich von der zuständigen Pflegperson bemerkt.Schlagwörter
Krankenhaus
Intensivstation
Dislokationen/Diskonnektionen
Patientenverletzung / Gefährdung
Ãœber- Unterdosierung
3-Wege-Hähne
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Routinemässig wird keine Hahnenbank auf Katecholaminbypässe, sondern ein Dreiwegehahn verwendet. Die Spritzenpumpe hat keinen Verschlussalarm abgesetzt
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
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 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
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