Ereignisbericht lesen |
Etiketten - Farbgebung für unterschiedliche Wirkstoffgruppen | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | fast täglich |
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 4 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / aktiv | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Gleiche Farbgebung (gleiches/sehr ähnliches "Rot ") der Etiketten für Spritzen, mit Aufschrift Midazolam und Rocuronium, für unterschiedliche Wirkstoffgruppen, birgt täglich die Verwechslungsgefahr der Spritzen. Unbedingt genaues Nachlesen/Kontrollieren der Beschriftung der Spritzen ! | Schlagwörter | ||
Krankenhaus Medikamente / Substanzen / Infusionen Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) Medikamentenbezeichnung Beschriftung von Spritzen etc. |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | ||||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
CRM Konzept Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) |
Vor einer Medikamentengabe sollte immer die 5-R-Regel durchgeführt werden.. | |
beitragender Faktor geschriebene Kommunikation - (Kommunikation) |
Farbige Medikamentenetiketten sind durch ihr visuelles Erscheinungsbild auf den ersten Blick eine Erleichterung bei der Auswahl der verschiedenen Spritzen. Aber trotzdem sollte man immer vor der Gabe eines Medikamentes an die 5-R-Regel denken: Richtiges Medikament - Richtige Dosierung - Richtiger Patient - Richtiger Applikationsort - Richtiger Zeitpunkt | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Extern bedingte / importierte Risiken · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · |