| Ereignisbericht lesen |
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 Notfallmeldesystem zeigt nicht den korekten Einsatzort | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | fast täglich | 
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 4 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / aktiv | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | Basierend auf einem seit längerem bestehenden Problem (Notfallmeldesystem zeigt bei uns definitiv das falsche Zimmer bei Herzalarm an), ist hinzuzufĂĽgen,dass unser Softwaresystem jetzt richtig umgeordnet wurde, jedoch das Wichtigste, die Notfallmeldeanlage noch immer nicht adaptiert ist. | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Der Ambulanzbereich unserer Klinik ist bereits mit einem komplett neuen Notfallmeldesystem aufgerĂĽstet,die weit mehr Buchstaben und Ziffern zur Erkennung des exakten Ortes, wo Lebensgefahr besteht,hat. Sämtliche anderen Stationen,so wie wir, haben nur 3 Buchstaben zur VerfĂĽgung und im Bedarfsfall sieht man daher von unserer Ebene aus NICHT, wo genau ein Problem in der Ambulanz vorliegt -und dementsprechend kann auch die Dienstmannschaft, die sich auf den verschiedenen Stationen bewegt,nicht entsprechend reagieren, wenn ein Herzalarm im Ambulanzbereich ausgelöst wird! | Schlagwörter | ||
| Krankenhaus Patientenverletzung / Gefährdung Reanimation Computer, Telekommunikation / Piepser, Rö-Geräte Alarmierung |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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| Eigener Ratschlag | Vorschlag:So rasch wie möglich ein neues System installieren,welches genaueste Informationen gibt. Für das alte System gibt es keine Ersatzteile mehr. Ein einheitliches System an der ganzen Klinik! | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · Extern bedingte / importierte Risiken · Sicherheitskultur · geschriebene Kommunikation · Zeitfaktoren · Intaktheit der AusrĂĽstung · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · | ||