Ereignisbericht lesen

    



 PatientenschutzRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandPatient in der Aufwachphase nach Narkose
Wichtige BegleitumständeEs gibt eine Anordnung ,da├č alle Patientenbetten postoperativ im Aufwachraum mit Bettgittern ausgestattet werden m├╝ssen.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient k├Ânnte aus dem Bett fallen und sich verletzen.Schlagwörter
Aufwachraum
Lagerung
Patientenverletzung / Gef├Ąhrdung
Betten
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)
Patienten nach Narkose sind durch die erhaltenden Narkosemedikament sehr oft noch schl├Ąfrig, bzw teilweise desorientiert.In diesem Zustand ist die Gefahr sehr gro├č,dass ein Patient aus dem Bett st├╝rtz und sich verletzt.

beitragender Faktor
organisationale Strukturen - (Organisation)
Leider kommt es immer wieder vor,dass f├╝r die Betten nicht gen├╝gent Bettgitter ,bzw keine passenden Bettgitter zur Verf├╝gung stehen.
Hier k├Ânnten folgende Ma├čnahmen helfen:
Alle Betten welche f├╝r Patienten nach Narkose vorgesehen sind sofort mit Bettgitter zu versehen,bevor sie vor den OP bzw AWR gestellt werden.
Eine Kostenintensive jedoch effektive M├Âglichkeit w├Ąre, Betten mit integrierten Bettgitter,welche bei Bedarf herausgezogen werden k├Ânnen.

beitragender Faktor
Sicherheitskultur - (Organisation)
Aus Sicherheitsgr├╝nden gibt es eine Anordnung ,da├č alle Patientenbetten postoperativ im Aufwachraum mit Bettgittern ausgestattet werden m├╝ssen.
Hier ist jedoch auch die rechtliche Grundlage zu beachten

beitragender Faktor
Arbeitsplatzgestaltung - (Arbeitsumgebung)
Gerade wenn viele Patienten gleichzeitig im AWR aufgenommen werden ,ist es ein hoher Zeitaufwand,wenn f├╝r jedes Bett ein Bettgitter gehollt und angebracht werden muss.Hier k├Ânnte es hilfreich sein,wenn die Betten schon mit Bettgitter versehen sind
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.