Ereignisbericht lesen

    



 PatientenschutzRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandPatient in der Aufwachphase nach Narkose
Wichtige BegleitumständeEs gibt eine Anordnung ,daß alle Patientenbetten postoperativ im Aufwachraum mit Bettgittern ausgestattet werden müssen.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient könnte aus dem Bett fallen und sich verletzen.Schlagwörter
Aufwachraum
Lagerung
Patientenverletzung / Gefährdung
Betten
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)		 Patienten nach Narkose sind durch die erhaltenden Narkosemedikament sehr oft noch schläfrig, bzw teilweise desorientiert.In diesem Zustand ist die Gefahr sehr groß,dass ein Patient aus dem Bett stürtz und sich verletzt.

beitragender Faktor
organisationale Strukturen - (Organisation)		 Leider kommt es immer wieder vor,dass für die Betten nicht genügent Bettgitter ,bzw keine passenden Bettgitter zur Verfügung stehen.
Hier könnten folgende Maßnahmen helfen:
Alle Betten welche für Patienten nach Narkose vorgesehen sind sofort mit Bettgitter zu versehen,bevor sie vor den OP bzw AWR gestellt werden.
Eine Kostenintensive jedoch effektive Möglichkeit wäre, Betten mit integrierten Bettgitter,welche bei Bedarf herausgezogen werden können.

beitragender Faktor
Sicherheitskultur - (Organisation)		 Aus Sicherheitsgründen gibt es eine Anordnung ,daß alle Patientenbetten postoperativ im Aufwachraum mit Bettgittern ausgestattet werden müssen.
Hier ist jedoch auch die rechtliche Grundlage zu beachten

beitragender Faktor
Arbeitsplatzgestaltung - (Arbeitsumgebung)		 Gerade wenn viele Patienten gleichzeitig im AWR aufgenommen werden ,ist es ein hoher Zeitaufwand,wenn für jedes Bett ein Bettgitter gehollt und angebracht werden muss.Hier könnte es hilfreich sein,wenn die Betten schon mit Bettgitter versehen sind
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
Alle Kategorien
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · organisationale Strukturen · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Arbeitsplatzgestaltung · Arbeitsplatzgestaltung · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.