Ereignisbericht lesen

    



 Rektum-CA, neoadjuvante RadiochemotherapieRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradstörend / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient hat im Rahmen einer neoadjuvanten Radiochemotherapie in der 1. Behandlungswoche 5-FU in einer deutlich niedrigeren Tagesdosis über Pumpe erhalten. Dies fiel beim Bestellen des 2. Zyklus auf. Der Fehler könnte dadurch entstanden sein, dass die CHX durch eine Vertretung angeordnet wurde. In der Regel sind die ambulanten 5-FU-Patienten adjuvante Rektum-CA Patienten, die täglich während der Radiotherapie die niedrigere Dosis erhalten.Schlagwörter
Innere Infektologie/Hämatologie/Onkologie
Ãœber- Unterdosierung
Informationsfluss
Ãœbergabe
Personalverteilung
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Vertretung hat am Vortag die falsche CHX bestellt. Zuständiger Arzt hat am Tag der Applikation das genaue Konzept nicht nochmals nachgesehen.

Eigener Ratschlag