Ereignisbericht lesen |
Verwechslungsgefahr NaCl/ Prilocain | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | jede Woche |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 4 |
Rolle im Ereignis | keine Angabe / aktiv | Berufserfahrung | weniger als 5 Jahre | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | 20 ml Ampulle Nacl und 10 ml Ampulle Prilocain sehen ähnlich aus. Gleiche Farbe der Beschriftung! | Schlagwörter | ||
Allgemeinanästhesie Krankenhaus Intensivstation Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) Beschriftung von Spritzen etc. Zuständigkeit Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Prilocain-Ampulle war versehentlich im NaCl-"Fach" -> durch ähnliches Aussehen wurde dies fast verwechselt und zum anspülen benutzt! | |||
Eigener Ratschlag | Andere Farbe der Beschriftung einer der Etiketten! | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · organisationale Strukturen · Extern bedingte / importierte Risiken · geschriebene Kommunikation · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |