| Ereignisbericht lesen |
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 Unerklärliche Hypoglykämie auf der Intensivstation | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | keine Angabe / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 1 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | kritischer Intensivpatient u.a. mit dialysepflichtigem Nierenversagen | |||
| Wichtige Begleitumstände | neben anderen auffälligen Laborbefunden steigen seit einigen Tagen die Leberwerte an (neuer sept. Schub?), auch das Bilirubin ist deutlich erhöht. Die Gerinnung ist unter laufender Hämofiltration entsprechend der Heparinisierung. | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Plötzlich fällt bei dem Patienten ein dramatisch gefallener Blutzuckerwert vom <30mg/dl auf - nur mit wiederholter Glukosegabe (insgesamt > 250 ml 20%ige Lösung) läßt sich der BZ stabil halten. Diese plötzliche Hypoglykämie wird einem beginnenden Leberversagen zugeschrieben, was aber aufgrund der anderen Befunde (weitgehend normales Laktat, Bicarbonat, stabile Gerinnungssituation) eigentlich unwahrscheinlich ist. Nach eingehender Diskussion im Rahmen der Visite läßt sich herausfinden, dass der Heparinperfusor an der Hämofiltration offenbar doch kein Heparin, sondern Insulin enthält ! Nach dem Wechsel dieser Spritze normalisieren sich die Blutzuckerwerte... | Schlagwörter | ||
| Intensivmedizin Intensivstation Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) Labor |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
"das beharrliche Suchen nach einer anderen Ursache als dem Krankheitsverlauf ... aber ""besonders"" gut war das eigentlich auch nicht, eher selbstverständlich ..." | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
die Bereitschaft, eine erste medizinische Hypothese als gegeben zu nehmen - obwohl das medizinisch gar nicht gepasst hat. | |||
| Eigener Ratschlag | ||||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| Maßnahmen aufgrund dieses Falles: optisch ähnlich aussehende Medikamente werden räumlich getrennt gelagert. | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Setze Prioritäten dynamisch · klinischer Zustand, Bedingungen · Entscheidungshilfen · verbale Kommunikation · Team- Unterstützung · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |