Ereignisbericht lesen |
10-fache Adrenalin Dosis | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal |
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | Rettungsassisten / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | Laufende Reanimation | |||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Bei laufender Reanimation wird dem Notarzt eine 10 ml Spritze mit Adrenalin angereicht. Der Notarzt spritzt die 10 ml direkt als Bolus. Der Notarzt dachte es ist 1mg auf 10 ml verdünnt, in der Spritze befand sich jedoch Adrenalin pur. | Schlagwörter | ||
Rettungsdienst Boden Medikamente / Substanzen / Infusionen Ãœber- Unterdosierung Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) unbeabsichtigte Medikamentengabe Reanimation Dokumentation Beschriftung von Spritzen etc. Arbeitsbelastung, -stunden Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Keine Rückversicherung was in Spritze ist, keine Beschriftung, keine Absprache. | |||
Eigener Ratschlag | ||||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |