Ereignisbericht lesen

    



 Umgang mit SterilgutcontainernRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / keine AngabeHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandPatient war postoperativ im Aufwachraum stabil
Wichtige BegleitumständeUmzug und Neustrukturierung der ZSVA
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Beim Entsorgen der kontaminierten Instrumente, wurde postoperativ das "Fehlen des Bakterienfilters" im Deckel des Sterilgutcontainers festgestellt! Fazit: Es muss ohne Kompromiss präoperativ jeder Sterilgutcontainer auf intakte Plomben, Sterilität, Indikator und Bakterienfilter überprüft werden! Schlagwörter
Krankenhaus
OP
Infektionen und Hygiene
Dokumentation
Organisationale Strukturen
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Gut war, dass es postoperativ überhaut bemerkt wurde und Maßnahmen erfolgen konnten..
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Das es soweit kommen musste, um einen zügigen strukturierten OP- Ablauf zu gewährleisten.
Eigener Ratschlag Fazit: Es muss ohne Kompromiss präoperativ jeder Sterilgutcontainer auf intakte Plomben, Sterilität, Indikator und Bakterienfilter überprüft werden! Egal wie knapp die Zeit ist!
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Der Umzug und die Neustrukturierung der ZSVA kann ein beitragender Faktor zu dieser Fehlerentstehung sein, da dies zu einer höheren Arbeitsbelastung führt. Eine höhere Arbeitsbelastung erhöht das Risiko der Fehlerentstehung. Da in der ZSVA viele unterschiedliche manuelle Tätigkeiten durchgeführt werden, darf der Faktor Mensch nicht außer acht gelassen werden.
Das Fehlen des Bakterienfilters ist bei einer äußeren Sichtkontrolle nicht möglich. Aus diesem Grund kann der fehlende Bakterienfilter erst beim öffnen des Containers, durch die intrumentierende OP-Pflegekraft bemerkt werden. Diese sollte eine Sichtkontrolle durchführen, ob der Filter vorhanden ist. Alternativ kann sie den Bakterienfilter als Kontrollmechanismus auch aus dem Deckel entfernen. Desweiteren sollte eine Rückmeldung an die ZSVA zur Qualitätssicherung erfolgen.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
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Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Extern bedingte / importierte Risiken · 
 Maßnahmen zum Fallbericht