Ereignisbericht lesen

    



 Falsche Dosierung von Ketamin i.v.Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / keine AngabeHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandCa. 3 Minuten nach der überdosierten Ketaminverabreichung hatte Patient O2-Abfall mit Zyanose. Patient hat sich nach ca. 15 Minuten stabilisiert.
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Zur Sedierung sollte 50 mg Ketamin i.v. vorbereitet werden. Es wurden von der Pflegekraft 500 mg Ketamin vorbereitet und mit 50 mg beschriftet . Der Arzt hatte die Dosierung nicht mehr kontrolliert und somit wurde die 10 fache Dosis verabreicht. Schlagwörter
Normalstation
Über- Unterdosierung
nach / bei Interventionen
Atemdepression
Beschriftung von Spritzen etc.
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Mehrmalige Medikamentenkontrolle.