Ereignisbericht lesen |
Falsche Dosierung von Ketamin i.v. | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / keine Angabe | Häufigkeit | nur dieses mal |
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | Ca. 3 Minuten nach der überdosierten Ketaminverabreichung hatte Patient O2-Abfall mit Zyanose. Patient hat sich nach ca. 15 Minuten stabilisiert. | |||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Zur Sedierung sollte 50 mg Ketamin i.v. vorbereitet werden. Es wurden von der Pflegekraft 500 mg Ketamin vorbereitet und mit 50 mg beschriftet . Der Arzt hatte die Dosierung nicht mehr kontrolliert und somit wurde die 10 fache Dosis verabreicht. | Schlagwörter | ||
Normalstation Über- Unterdosierung nach / bei Interventionen Atemdepression Beschriftung von Spritzen etc. Zuständigkeit Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | Mehrmalige Medikamentenkontrolle. | |||