Ereignisbericht lesen

    



 Versehentliche Medikamentengabe Ãœberdosierung) auf einer IntensivstationRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPostoperativer Patient auf der Intensivstation nach Gefässprothese unter laufendem Heparinbypass
Wichtige BegleitumständeAnordnung gleich nach Dienstübergabe
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Anordnung von Heparin i.v.Schlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
Ãœber- Unterdosierung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 verabreicht wurde jedoch die 2,5fache Dosierung"
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Der Irrtum wurde gleich bemerkt, es wurde eine Gerinnungskontrolle durchgeführt.
Eigener Ratschlag aPPT ist schlimmer geworden
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
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