Ereignisbericht lesen

    



  Umstellung des OP-ProgrammesRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 5
Rolle im Ereigniskeine Angabe / aktivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandReduzierter Allgemeinzustand bei vorliegender Lungenerkrankung.
Wichtige BegleitumständeDie Umstellung des OP-Planes ist an der Tagesordnung und keine Seltenheit.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Auf dem OP-Programm war der Patient nicht f√ľr diesen Saal angemeldet. Beim zuf√§lligen Schauen in die Ablaufsteuerung habe ich dann die √Ąnderung gesehen. Es geh√∂rt eine umfangreiche Vorbereitung zu dieser OP. Der Patient wird bestellt, w√§hrend im Saal die andere OP noch l√§uft. Es bleibt fast keine Zeit, um in Ruhe alles vorzubereiten. Ich war gestresst, habe versucht, es dem Patienten nicht anmerken zu lassen. Trotzdem hatte ich das Gef√ľhl gehabt, nicht alles so geordnet abarbeiten zu k√∂nnen wie sonst. Auch als wir im Saal waren und die OP begonnen hat, war es ein ungutes und unbefriedigendes Gef√ľhl: als h√§tte man was vergessen. Letzten Endes ist nichts passiert, aber Fehler h√§tten geschehen k√∂nnen.Schlagwörter
Allgemeinanästhesie
Kardio-/Thoraxanästhesie
Chirurgie
HTG-Chirurgie
Krankenhaus
OP
präoperative Evaluation
Einleitung
Organisationale Strukturen
Informationsfluss
Patientenwechsel
Koordination
Parallelnarkosen und -behandlung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Am OP-Plan festhalten, daf√ľr ist er erstellt worden.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)
Es handelt sich um einen Patienten, der f√ľr eine gr√∂ssere Operation vorgesehen war.

beitragender Faktor
organisationale Strukturen - (Organisation)
Der OP-Plan wurde geändert und der Patient kurzfristig in einen anderen (Vorbereitungsraum und) Saal zu OP gebracht.

beitragender Faktor
Sicherheitskultur - (Organisation)
Die Vorbereitungen f√ľr den vorgesehenen Eingriff sind umfangreich und m√ľssen gut geplant und koordiniert sein.

beitragender Faktor
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)
Fehlertr√§chtig kam hinzu, dass zuf√§llig bekannt wurde, dass der OP-Plan an diesem Tag ge√§ndert wurde. W√§hrend einer noch laufenden OP sollten die Vorbereitungen f√ľr einen anderen, nicht in diesem OP geplanten, aufw√§ndigen Patienten, getroffen werden.

beitragender Faktor
Zeitfaktoren - (Arbeitsumgebung)
Es blieb nur unzureichend Zeit, die Vorbereitungen zufriedenstellend und sicher auszuf√ľhren.

beitragender Faktor
Rollenverhalten und -verst√§ndnis - (Team und soziale Faktoren)
Eine fr√ľhzeitige Information √ľber die Plan√§nderung h√§tte zu mehr Patientensicherheit beigetragen.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
Alle Kategorien
√úbernimm die F√ľhrungsrolle oder sei ein gutes Teammitglied mit Beharrlichkeit · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterst√ľtzen und sich koordinieren · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · organisationale Strukturen · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Zeitfaktoren · Zeitfaktoren · Rollenverhalten und -verst√§ndnis · Rollenverhalten und -verst√§ndnis ·