Ereignisbericht lesen

    



  Umstellung des OP-ProgrammesRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 5
Rolle im Ereigniskeine Angabe / aktivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandReduzierter Allgemeinzustand bei vorliegender Lungenerkrankung.
Wichtige BegleitumständeDie Umstellung des OP-Planes ist an der Tagesordnung und keine Seltenheit.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Auf dem OP-Programm war der Patient nicht für diesen Saal angemeldet. Beim zufälligen Schauen in die Ablaufsteuerung habe ich dann die Änderung gesehen. Es gehört eine umfangreiche Vorbereitung zu dieser OP. Der Patient wird bestellt, während im Saal die andere OP noch läuft. Es bleibt fast keine Zeit, um in Ruhe alles vorzubereiten. Ich war gestresst, habe versucht, es dem Patienten nicht anmerken zu lassen. Trotzdem hatte ich das Gefühl gehabt, nicht alles so geordnet abarbeiten zu können wie sonst. Auch als wir im Saal waren und die OP begonnen hat, war es ein ungutes und unbefriedigendes Gefühl: als hätte man was vergessen. Letzten Endes ist nichts passiert, aber Fehler hätten geschehen können.Schlagwörter
Allgemeinanästhesie
Kardio-/Thoraxanästhesie
Chirurgie
HTG-Chirurgie
Krankenhaus
OP
präoperative Evaluation
Einleitung
Organisationale Strukturen
Informationsfluss
Patientenwechsel
Koordination
Parallelnarkosen und -behandlung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag Am OP-Plan festhalten, dafür ist er erstellt worden.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)		 Es handelt sich um einen Patienten, der für eine grössere Operation vorgesehen war.

beitragender Faktor
organisationale Strukturen - (Organisation)		 Der OP-Plan wurde geändert und der Patient kurzfristig in einen anderen (Vorbereitungsraum und) Saal zu OP gebracht.

beitragender Faktor
Sicherheitskultur - (Organisation)		 Die Vorbereitungen für den vorgesehenen Eingriff sind umfangreich und müssen gut geplant und koordiniert sein.

beitragender Faktor
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)		 Fehlerträchtig kam hinzu, dass zufällig bekannt wurde, dass der OP-Plan an diesem Tag geändert wurde. Während einer noch laufenden OP sollten die Vorbereitungen für einen anderen, nicht in diesem OP geplanten, aufwändigen Patienten, getroffen werden.

beitragender Faktor
Zeitfaktoren - (Arbeitsumgebung)		 Es blieb nur unzureichend Zeit, die Vorbereitungen zufriedenstellend und sicher auszuführen.

beitragender Faktor
Rollenverhalten und -verständnis - (Team und soziale Faktoren)		 Eine frühzeitige Information über die Planänderung hätte zu mehr Patientensicherheit beigetragen.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
Alle Kategorien
Ãœbernimm die Führungsrolle oder sei ein gutes Teammitglied mit Beharrlichkeit · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · organisationale Strukturen · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Zeitfaktoren · Zeitfaktoren · Rollenverhalten und -verständnis · Rollenverhalten und -verständnis · 
 Maßnahmen zum Fallbericht