Ereignisbericht lesen

    



 Falscher Mandrin für Venenverweilkanüle Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Bei liegender Venenverweilkanüle - Infusion abgehängt - vermeindlich passenden Mandrin zum Verschließen verwendet - Patient gibt während des Einführens untolerierbare Schmerzen an. Die durchführende Pflegekraft vergleicht daraufhin Mandrinlänge mit der Venenverweilkanüle und erkennt einen Längenunterschied von mehreren Millimetern. Die Venenverweilkanüle wurde unmittelbar entfernt, an ihr wurden keine Materialmängel festgestellt. Der Vorgesetzte wurde informiert, nachdem klar war, dass es sich nicht um einen Einzelfall handeln könnte, da alle 18G-Mandrins im Bereich, wo der Vorfall stattgefunden hatte, die falsche Länge hatten. Nach sofortiger Recherche im gesamten Haus, stellte sich letztlich heraus, dass bei einer Artikelumstellung der Venenverweilkanüle 18G lang auf kurz die gleichzeitige Artikelanpassung des Mandrin nicht erfolgt war und somit alle Bereiche mit falschen Mandrins bestückt waren. Der Austausch aller Mandrins wurde noch am selben Tag in die Wege geleitet.Schlagwörter
Krankenhaus
Normalstation
Gefäßzugänge
Periphervenös
Katheter, Hilfsmittel, Material
Venenverweilkanülen
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Die durchführende Pflegekraft hat den Patienten ernst genommen und die Ursachen exakt analysiert - hat sofort erkannt, dass es sich um ein generelles Problem handeln könnte und die nötige Information sofort weitergegeben. Alle zuständigen Bereiche haben unmittelbar an der Behebung des Fehlers gearbeitet und sofort miteinander kooperiert.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Dass bei der Artikelumstellung weder der Initiator, der Einkaufsbereich noch die zuständige Firma die Kompatibilität vor Umstellung ausreichend geprüft hat.
Eigener Ratschlag Etablierung von EDV-Programmen mit automatischen Kompatibilitätsprüfschritten für Bestell- und Umstellvorgänge. Checkliste mit Prüfschritten für entsprechende Artikelgruppen, die bei Umstellungen herangezogen werden sollte.