Ereignisbericht lesen

    



 Unkenntnis von GerĂ€tefunktion /-bedienungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
PatientenzustandReanimationspflichtiger Patient
Wichtige BegleitumständeReanimationsteam im Einsatz auf peripherer Station
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Das Reanimationsteam war zu einem Einsatz auf eine periphere Station gerufen worden. Initial gestaltet sich die Inbetriebnahme des EKG-GerĂ€ts/Defibrillators deshalb als sehr schwierig, weil keiner aus dem Team (zwei erfahrenen IntensivpflegekrĂ€ften und ein Arzt) wusste, wie die soft-paddles am GerĂ€t einzustecken sind. StandardmĂ€ĂŸig sind hard-paddles eingesteckt. Aufgrund der Situation war jedoch mit mehrfachen Schockabgaben und prolongierter Reanimation zu rechnen (und nicht zuletzt aufgrund der Empfehlungen) sollte mit soft-paddles gearbeitet werden. Es kam zu einer kurzen zeitlichen Verzögerung nach dem Aufkleben der Paddles, bis erkannt wurde, dass diese nicht funktionsfĂ€hig waren. Initial waren bereits herkömmliche EKG-Kleber geklebt worden, sodass eine Rhythmusanalyse möglich war und die Defibrillation vorbereitet werden konnte. Diese wurde dann mit den hard-paddles durchgefĂŒhrt. Nach Erscheinen eines weiteren Kollegen konnte der korrekte Anschluss identifiziert werden und die soft-paddles verwendet werden. Schlagwörter
Normalstation
Reanimation
Defibrillator
GerÀteeinweisung
Einarbeitung
ZustÀndigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Dass der Kollege zufÀllig vorbeikam.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Dass niemand im Rea-Team Bescheid wusste, wie die soft-paddles einzustecken sind und keine Einweisung bzw. Auffrischung derselben erfolgt war.
Eigener Ratschlag Strikte Einweisung aller neuen Mitarbeiter auf alle verwendeten GerÀte, insbesondere aber auf solche, die in zeitkritischen Situationen verwendet werden
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)
Patient befand sich hin einer Notfallsituation. Er benötigte dringend Hilfe.

beitragender Faktor
PrioritĂ€ten, Fokus, strategische Ausrichtung - (Organisation)
StandardmĂ€ĂŸig sind die hard-paddles eingesteckt.

beitragender Faktor
Arbeitsplatzgestaltung - (Arbeitsumgebung)
StandardmĂ€ĂŸig sind bei dem Defibrillator die hard-paddles eingesteckt. Die soft-paddles mĂŒssen bei Bedarf eingesteckt werden.

beitragender Faktor
Zeitfaktoren - (Arbeitsumgebung)
Der Patient benötigte rasche Hilfe. Unter Zeitdruck können Maßnahmen, welche wir in Ruhe beherrscht werden, oftmals nicht mehr abgerufen werden.

beitragender Faktor
Bedienbarkeit, Brauchbarkeit - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material)
Der Anschluss fĂŒr die Soft-Paddles konnten nicht gefunden werden.

beitragender Faktor
VerfĂŒgbarkeit von Ausbildung / Training - (Ausbildung)
Um Maßnahmen unter Zeitdruck durchfĂŒhren zu können empfehlen wir ein regelmĂ€ĂŸiges Training der Mitarbeiter mit den GerĂ€ten. Die Mitarbeiter sollten regelmĂ€ĂŸige Einweisungen in die GerĂ€te erhalten.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausbildung
Alle Kategorien
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Habe Zweifel und ĂŒberprĂŒfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-fĂŒr-10-Minuten-Prinzip an) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · PrioritĂ€ten, Fokus, strategische Ausrichtung · PrioritĂ€ten, Fokus, strategische Ausrichtung · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Arbeitsplatzgestaltung · Arbeitsplatzgestaltung · Zeitfaktoren · Zeitfaktoren · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · VerfĂŒgbarkeit von Ausbildung / Training · VerfĂŒgbarkeit von Ausbildung / Training · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.
Anhang No. 1Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Bild-Datei
Anhang No. 2Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Bild-Datei
Anhang No. 3Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Bild-Datei