Ereignisbericht lesen |
Verzögertes Eintreffen des Arztes bei Angina-pectoris-Symptomatik im Aufwachraum | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / keine Angabe | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 3 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Patient kommt kreislaufstabil aus dem viszeralchirurgischen OP in den Aufwachraum | |||
Wichtige Begleitumstände | arterielle Hypertonie bekannt - sonst Anamnese leer. | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient ist zunĂ€chst kreislaufstabil im Aufwachraum. Gibt dann nach einiger Zeit gĂŒrtelförmige Schmerzen im Bereich des Brustkorbes an, ist dabei kreislaufstabil. Aufwachraumpflegekraft informiert AnĂ€sthesist, der die Narkose durchgefĂŒhrt hat. Telefonische Anordnung: "EKG, Herzenzyme als Ausgangskontrolle" und informiert die Pflegekraft "Komme gleich". Arzt wird allerdings durch Besprechung aufgehalten und kommt erst nach 20 Minuten in den Aufwachraum. Patient kreislaufstabil, Nitrogabe (inzwischen war anderer AnĂ€sthesist vor Ort) lindert Bescherden nicht eindeutig. Im weiteren Verlauf EKG-Kontrollen, Herzenzyme, D-Dimere unauffĂ€llig. Frage, ob die Bescherden durch das (neue) OP-Verfahren erklĂ€rbar sind wird vom Chirurg verneint. Weiterer problemloser Verlauf und nach einigen Stunden Verlegung auf die Allgemeinstation. | Schlagwörter | ||
AnĂ€sthesie Aufwachraum Herz / GefĂ€Ăe / Kreislauf Koordination |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
|||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Erstinformierter Arzt kommt nicht sofort. Keine Kenntnis der typischen postoperativen Symptome des neuen OP-Verfahrens. | |||
Eigener Ratschlag | ||||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
Der Aufwachraum wird hĂ€ufig nicht als Brennpunkt im OP-Bereich, in dem sich viele Komplikationen ereignen, gesehen, einen wirklich zustĂ€ndigen Arzt gibt es hĂ€ufig nicht, so dass es fĂŒr die dort arbeitenden PflegekrĂ€fte mit einem erheblichen Arbeitsaufwand verbunden ist, einen zustĂ€ndigen Arzt zu mobilisieren. | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien klinischer Zustand, Bedingungen · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation · Rollenverhalten und -verstĂ€ndnis · FĂŒhrung / Koordination · Team- UnterstĂŒtzung · |
Maßnahmen zum Fallbericht |