Ereignisbericht lesen

    



 SelbstextubationRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Operation in Intubationsnarkose. T√ľcher h√§ngen locker √ľber Kopf des Patienten. Dieser ist zug√§nglich, aber nicht sichtbar. W√§hrend Wundverschlu√ü werden Narkosegase abgestellt und ausgewaschen. Patient pre√üt gegen Narkoseger√§t. Narkoseger√§t wird auf Spontanatmung umgestellt. Darauf zun√§chst keine Spontanatmung, manuelle Beatmung problemlos m√∂glich. L√§ngere Zeit kein Hinweis auf Spontanatmung am Monitor. An√§sthesist blickt unter T√ľcher. Patient √∂ffnet die Augen, h√§lt Tubus in Hand. Letzte Stiche der Hautnaht ohne weitere Narkose. Ausreichende SpontanatmungSchlagwörter
Krankenhaus
Ausleitung
akzidentelle Extubation
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Abdeckung so gestalten,dass der Kopf des Patienten jederzeit sichtbar ist.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Habe Zweifel und √ľberpr√ľfe genau (Double check, nie etwas annehmen)
Durch den Blick unter das Tuch konnte festgestellt werden, dass sich der Patient selbst extubiert hatte.

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)
Während der Hautnaht werden die Narkosegase abgestellt und ausgewaschen. Der Patient presst gegen das Beatmungsgerät.

beitragender Faktor
Priorit√§ten, Fokus, strategische Ausrichtung - (Organisation)
Der Patient presst gegen das Beatmungsgerät, dieses wird daraufhin in einen Spontanatmungsmodus umgestellt. Auf dem Monitor ist keine Eigenatmung erkennbar. Dann erfolgt der Blick unter das Tuch, dort wird festgestellt, dass sich der Patient bereits extubiert hat.

beitragender Faktor
Entscheidungshilfen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)
Empfehlenswert w√§re es, die T√ľcher √ľber dem Kopf soweit abzudecken, das man w√§hrend der Ausleitung einen direkten Blick auf den Tubus hat. Damit k√∂nnte die Gefahr einer Selbstextubation des Patienten verringert werden.

beitragender Faktor
Arbeitsplatzgestaltung - (Arbeitsumgebung)
Die T√ľcher h√§ngen locker √ľber den Patientenkopf. Der Kopf ist nicht einsehbar. Optimalerweise ist in der Ausleitungsphase der Kopf gut einsehbar.

beitragender Faktor
Zeitfaktoren - (Arbeitsumgebung)
Nach dem Ausstellen der Narkosegase steht nur noch ein begrenzter Zeitraum zum Beenden der Ma√ünahmen zur Verf√ľgung. Jeder Patient reagiert unterschiedlich schnell auf das beenden der Narkose.

beitragender Faktor
Displays, Monitoring - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material)
Als auf dem Monitor keine Anzeichen einer Spontanatmung waren, erfolgte der Blick unter das Tuch.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
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 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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