Ereignisbericht lesen |
O2 Abfall in der Schleuse | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | z.n. Narkose | |||
Wichtige Begleitumstände | Patient bekam vor Ende der OP noch Opiat | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient hat spontan geatmet bei Ausleitung, in der Schleuse atmete der Patient nicht mehr richtig, wurde blau. Patient sofort mit 02 versorgt und zurĂŒck in den OP gefahren, der Patient hatte SĂ€ttigung >70 | Schlagwörter | ||
Krankenhaus OP Ein- Ausschleusen Ăber- Unterdosierung Atemdepression Koordination |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Kein Schaden fĂŒr Patient | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
In der Schleuse ist ein Beatmungsbeutel, der hĂ€tte sofort benutzt werden sollen, wir hĂ€tten nicht in den OP zurĂŒck fahren sollen, sondern in der Schleuse reagieren sollen | |||
Eigener Ratschlag | ||||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
Atmungsprobleme nach Narkose sind typisch und hĂ€ufig. "Schnellle Wechsel" begĂŒnstigen die Art der Komplikation sicher: man extubiert eher frĂŒher und fĂ€hrt eher frĂŒher los. Es gilt das Gebot der Individualmedizin. Kein Patient darf schlechter behandelt werden, weil ein anderer "wartet" oder so. Der Weg vom OP in den AWR oder auf Intensiv (nur mal kurz um die Ecke), wird gerne unterschĂ€tzt, vor allem wenn Komplikationen auftreten. Vitalfunktions-instabile Patienten soll monitorisiert und mit NotfallausrĂŒstung transportiert werden, oder "Warten". Auch denke man an den Richter, der wird wenig bis gar kein VerstĂ€ndnis zeigen, daĂ man schnell losgefahren ist, "weil der OP weiter gehen muĂ". Hier muĂ Sicherheit klar als erste PrioritĂ€t verteidigt werden; es geht ja auch um eine gerade wieder zurĂŒckkehrende Vitalfunktion mit höchstem Schadenspotential (Hypox. Hirnschaden). Eine gute Regel in diesem Zshg: "Time is non-toxic" - im OP unter voller Ăberwachung warten ist sicher. | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · klinischer Zustand, Bedingungen · PrioritĂ€ten, Fokus, strategische Ausrichtung · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |