Ereignisbericht lesen

    



 O2 Abfall in der SchleuseRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand z.n. Narkose
Wichtige BegleitumständePatient bekam vor Ende der OP noch Opiat
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient hat spontan geatmet bei Ausleitung, in der Schleuse atmete der Patient nicht mehr richtig, wurde blau. Patient sofort mit 02 versorgt und zurĂŒck in den OP gefahren, der Patient hatte SĂ€ttigung >70Schlagwörter
Krankenhaus
OP
Ein- Ausschleusen
Über- Unterdosierung
Atemdepression
Koordination
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Kein Schaden fĂŒr Patient
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

In der Schleuse ist ein Beatmungsbeutel, der hĂ€tte sofort benutzt werden sollen, wir hĂ€tten nicht in den OP zurĂŒck fahren sollen, sondern in der Schleuse reagieren sollen
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Atmungsprobleme nach Narkose sind typisch und hĂ€ufig. "Schnellle Wechsel" begĂŒnstigen die Art der Komplikation sicher: man extubiert eher frĂŒher und fĂ€hrt eher frĂŒher los. Es gilt das Gebot der Individualmedizin. Kein Patient darf schlechter behandelt werden, weil ein anderer "wartet" oder so. Der Weg vom OP in den AWR oder auf Intensiv (nur mal kurz um die Ecke), wird gerne unterschĂ€tzt, vor allem wenn Komplikationen auftreten. Vitalfunktions-instabile Patienten soll monitorisiert und mit NotfallausrĂŒstung transportiert werden, oder "Warten". Auch denke man an den Richter, der wird wenig bis gar kein VerstĂ€ndnis zeigen, daß man schnell losgefahren ist, "weil der OP weiter gehen muß". Hier muß Sicherheit klar als erste PrioritĂ€t verteidigt werden; es geht ja auch um eine gerade wieder zurĂŒckkehrende Vitalfunktion mit höchstem Schadenspotential (Hypox. Hirnschaden). Eine gute Regel in diesem Zshg: "Time is non-toxic" - im OP unter voller Überwachung warten ist sicher.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
Alle Kategorien
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · klinischer Zustand, Bedingungen · PrioritĂ€ten, Fokus, strategische Ausrichtung · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.