Ereignisbericht lesen

    



 Subglottische Stenose nach Trachealtubus mit low pressure cuff.Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Nach Verwendung eines Trachealtubus für mehrere Tage (Trachealtubus mit Niedrigdruck-Cuff) kam es zu einer progredienten respiratorischen Verschlechterung, die sich als langstreckige subglottische subtotale Stenose heraustellte. Daraufhin musste auf Station nottracheotomiert werden. Laut unserer Dokumentation wurde laut Beipacktext richtig gehandelt. Cuffdruck nie > 25 (sondern immer 20 laut unserem internen Standard). Laut Beipack gibt es keine Einschränkung der Verwendung in Tagen und auch keinen Warnhinweis auf die Bildung einer subglottischen Stensoe.Schlagwörter
Intensivmedizin
Krankenhaus
Intensivstation
Beatmung
Atemweg
Beatmung
Lunge / Atemwege
Beatmung (Geräte und Zubehör)
Tuben (endotr. Spiral, Wendltubus, LT..)
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Das der Zusammenhang erkannt wurde aufgrund einer gewachsenen Vigilianz.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Dass der Hersteller nicht auf diesen Umstand hinweist.
Eigener Ratschlag Eine Meldung ist in Vorbereitung und sollte unbedingt erfolgen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
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