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 Infektionsrisiko durch fehlerhafte BautechnikRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandMehrmals pro Jahr werden Pseudomonadeninfektionen bei Patienten nachgewiesen.
Wichtige BegleitumständeAls wahrscheinlichste Ursache hierfür wurde bereits vor Jahren eine fehlerhafte Waschbeckeninstallation samt Wasserablaufinstallation in den Patientenzimmern der Intensivstation identifiziert. Bei Wassereinlauf in das Becken kommt es zu Spritzwasserbildung aus dem Syphon in den Waschbecken-/Wasserhahnbereich, inklusive der damit verbundenen Keimlast. Resultat: Weitergabe der an den Wasserhahn hochspritzenden Keime bei jeder erneuten Wasserentnahme für Patientenzwecke. Außerdem kommen auch ohne Manipulation am Wasserhahn/Waschbecken ca. 10-20 cm hohe, gurgelnd Blasen schlagende, übel riechende dunkle Fontainen aus dem Waschbecken des Intensivbettplatzes. Materialien für die Versorgung der Intensivpatienten sind - aus Platzgründen nicht anders lösbar - in unmittelbarer Nähe der Waschbecken gelagert.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Aktuelle Situation: Verschiedenste Patienten-Waschbecken der Intensivstation dürfen nicht mehr als Ausguss- oder Frischwasserablaufbecken eingesetzt werden. Hier ist nur die Wasserentnahme in ein unter den Wasserhahn gehaltenes Gefäß erlaubt. Ausschütten von Flüssigkeiten (z.B. Waschwasser) ist nur noch in die Topfspüle erlaubt. Diese ist vom Durchmesser nicht für die Aufnahme großer Waschgefäße ausgelegt, das Ausleeren geht somit nicht ""unfallfrei"" und hygienisch unbedenklich vonstatten. Nach dem Ausleeren muss nachgewischt werden (Topfspüle außen, Boden vor Topfspüle). Diese Situation behindert den Arbeitsablauf in erheblichstem Maße und bindet Personalressourcen, die dringlichst anderweitig benötigt werden. Ist der jeweils betroffene Arbeitsplaz zusätzlich als Isolierbereich genutzt, kommt eine weitere Gefahr hinzu: Kontaminierte Flüssigkeiten müssen mehrfach täglich quer über die Station transportiert werden, mit der Möglichkeit weiterer Kontamination während des Transports."Schlagwörter
Intensivmedizin
Infektionen und Hygiene
Lagerung med. Equipment
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Seit vielen Jahren ist dieses Problem bekannt. Doch bislang wurde keine zufriedenstellende Lösung geschaffen, die sowohl den Arbeitsprozess verbessert, als auch die Patienten- und Personalsicherheit unter dem Aspekt der Infektionsvermeidung langfristig im Blick hat.
Eigener Ratschlag Anzustreben ist eine dauerhaft zufriedenstellende technische Lösung. Sollte diese nur durch Sanierung des Leitungssystems zu erreichen sein, muss diese Lösung unter Inkaufnahme einer zeitweisen Bettenschließung vorangetrieben werden, um weitere Patienten sowie Personal vor Infektionsschäden zu schützen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
In diesem Fall wird ernsthaft auf Mißstände hingewwiesen, die sicherlich mehrfach ungünstig sind. Die pflegerische und ärztliche Stationsleitung mitsamt Bautechnik und Hygienneinstitut haben an einer Lösung gearbeitet. Das gleiche Problem könnten andere Intensivstationen auch haben, ohne es bisher bemerkt zu haben.
Eine Arbeitsgruppe, speziell aus der Haustechnik, hat an den Lösungen gearbeitet. Der aktuelle Planungsstand: geteiltes Becken im Ausguß nur zum Ausgießen. Einlaß hierzu mit Plexiglas abgetrennt - keine retrograde Kontaminierung. Aktuell gelebte Lösung: Alles Abwasser wird im Pflegearbeitsraum entsorgt.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
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 Maßnahmen zum Fallbericht