Ereignisbericht lesen

    



 MedikamentenverwechslungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / keine AngabeHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Beim Patienten mit obstruktiver Bronchitis wurde anstatt dem angeordneten Theophyllinperfusor ein Perfusor mit Phenytoin angeh√§ngt. Das Medikament wurde verwechselt, da nur der Medikamentenname und nicht der Wirkstoff angeordnet war. Die Pflegekraft war der Meinung, dass Phenytoin das aktuelle Theophyllinpr√§parat w√§re (√§hnlicher Name). Der Fehler wurde erst mehrere Stunden sp√§ter in der n√§chsten Schicht bemerkt. Die Infusion wurde daraufhin sofort gestoppt, der Vorfall an die zust√§ndigen √Ąrzte weitergeleitet, die daraufhin √ľberpr√ľften ob es zu einer Gef√§hrdung des Patienten kam (Vitalzeichen waren stets stabil) und die Bestimmung des Medikamentenspiegels veranlassten. Die Angeh√∂rigen des Patienten wurden √ľber den Vorfall aufgekl√§rt, die verantwortliche Pflegekraft hat sich pers√∂nlich entschuldigt. Schlagwörter
Pädiatrie
Krankenhaus
Medikamente / Substanzen / Infusionen
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Medikamentenbezeichnung
unbeabsichtigte Medikamentengabe
Dokumentation
Organisationale Strukturen
Lagerung med. Equipment
Medikamente
Zuständigkeit
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Das Medikament war in der verabreichten Dosierung nicht schädlich.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Die Verwechslung wurde nicht gleich bei der Übernahme durch die nächste Schicht, sondern erst im Verlauf entdeckt.
Eigener Ratschlag Medikamente sollten nicht nur mit dem Handelsnamen sondern auch mit dem Namen des Wirkstoffs angeordnet werden, bei Unklarheiten sollte z.B. in der Arzneimittelliste nachgeschaut und sich nicht auf das vermeintliche Wissen von Kollegen verlassen werden. Platzcheck bei Schicht√ľbernahme sollte aufmerksam gemacht werden.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Medikamentenfehlgabe geh√∂ren zu den h√§ufigsten Zwischenf√§llen. Die Namen der Medikamente √§hneln sich sehr, oftmals wird der Herstellername und nicht der Wirkstoff angeordnet. Optimalerweise sollte der Wirkstoff angeordnet werden, da sich der Herstellername aufgrund der Kosten in relativ kurzen Abst√§nden √§ndern kann. So hat der Mitarbeiter die M√∂glichkeit sich am Wirkstoffnamen zu orientieren. Vor der Gabe des Medikamentes empfehlen wir die Durchf√ľhrung der 6-R-Regel. Mit dieser Ma√ünahme k√∂nnen Fehlgaben zus√§tzlich verringert werden. Sie kostet nur wenig Zeit und ist √ľberaus effektiv.
Desweiteren kann ein standardisierter Check des Patientenbettplatzes und der Medikamente Fehlgaben aufdecken. Bei der √úbernahme eines Patienten bietet sich die M√∂glichkeit, alles ohne vorherige Einfl√ľsse und Ablenkungen zu kontrollieren. Dieser Check soll keine Kontrolle des vorher am Bett t√§tigen Kollegen sein, sondern dem Patienten eine h√∂here Patientensicherheit gew√§hrleisten. Die Erfahrung zeigt, dass bei diesen Checks Dinge bemerkt und behoben werden k√∂nnen, die Patientensicherheit wird dadurch erh√∂ht.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
Extern bedingte / importierte Risiken - (Organisation)
Medikamentenamen ähneln sich immer wieder sehr. Dadurch erhöht sich das Risiko einer Medikamentenverwechslung enorm.

beitragender Faktor
geschriebene Kommunikation - (Kommunikation)
Auf dem Verordnungsplan war nur der Herstellername und nicht der Wirkstoff vermerkt.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
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