Ereignisbericht lesen

    



 Nach KM- Applikation über Filter--> plötzlich Blutaustritt aus 2 FilterbruchstellenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustandseptisches Zustandsbild, zu diesem Zeitpunkt hämodynamisch stabil
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

CT- Fahrt mit dem Patienten zur Fokussuche bei septischem Zustandsbild. Nachdem das Kontrastmittel hinter dem Filter angehängt wurde und mit dem CT begonnen werden soll, plötzlicher Perfusoralarm - Propofol. Bei dem Versuch, dieses Problem zu beheben fällt auf, dass der Patient und das Bett blutig sind. Nach Katheter - Kontrolle, Schenkelkontrolle und Begutachtung des arteriellen Zuganges ist vorerst nicht klar, woher das Blut kommt. Nach genauer Kontrolle der Filter fällt auf , daß es aus 2 Filtern tropft. Es werden die gebrochenen Filter entfernt und anschließend das CT gefahren . Der Patient ist allzeit hämodynamisch stabil und keine Gabe von Ery- Konzentraten erforderlich .Schlagwörter
Schockraum/Diagnostik (MRT, CT...)
innerklinischer Transport
Zentralvenös
Katheter, Hilfsmittel, Material
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

undichte Stellen wurden sofort erkannt
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Nochmalige Kontrolle, wo das Röntgenpersonal das Kontrastmittel angehängt hat, denn vorher wurde genau definiert, welcher Schenkel dafür vorgesehen ist .
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
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Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Setze Prioritäten dynamisch · Intaktheit der Ausrüstung · Positionierung, Aufbewahrung · 
 Maßnahmen zum Fallbericht