Ereignisbericht lesen

    



 Perfusoren ohne AkkubetriebRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand"Intensivpatient
Wichtige Begleitumstände katecholaminpflichtig"
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Schlagwörter
Technik
Ambulanzen / Funktionsbereiche
Perfusoren / Infusionspumpen
Lagerung med. Equipment
Zuständigkeit
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Das Anästhesieteam übernahm im MR einen Patienten einer Intensivabteilung. Bei der Übergabe durch den Arzt alamierten die mitgebrachten Perfusoren (Akku leer). Es wurde kein Stromkabel mitgeliefert. Das Anästhesieteam besorgte sofort neue Perfusoren aus dem angrenzentem Angioraum. Perfusoren wurden gewechselt. Nach ca. 5 min neuerlicher Alarm bei den neuen Perfusoren. (Akku leer). Es wurden sofort neue Perfusoren aus dem Aufwachraum angefordert- diese waren ca. 2min später vor Ort.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Perfusoren aus dem Aufwachraum funktionierten.
Eigener Ratschlag Es wurde anscheinend nie die Akkukapazität der Perfusoren überprüft oder die Perfusoren wurden ohne Stromanschluss gelagert.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Hier wurde vom Melder im Prinzip schon alles geschrieben. Geräte müssen regelmäßig überprüft werden, schließlich können im Ernstfall Leben davon abhängen.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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