Ereignisbericht lesen |
Keine Informationsweitergabe über infizierte Drainagenflüssigkeit | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | keine Angabe / keine Angabe | Häufigkeit | nur dieses mal |
Riskiko / Schwere: 3 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | Patient als kritisch eingestuft | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | ">36h postoperativ durch Stationsarzt auffällige Drainage --> Entzündungskontrolle | Schlagwörter | ||
Krankenhaus Normalstation Wund- und sonstige Drainagen Infektionen und Hygiene Informationsfluss Ãœbergabe |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
keine Info weitergabe --> vom Pflegepersonal keine Meldung - zunehmende Verschlechterung des Patienten, Sepsis" | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | ||||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Hilfe anfordern, lieber früh als spät · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · verbale Kommunikation · |
Maßnahmen zum Fallbericht |