Ereignisbericht lesen

    



 Pr√§medikation bei NotfallRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitjeden Monat
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandKrank, alt, dement.
Wichtige BegleitumständeDringender Eingriff w√§hrend Regelarbeitszeit.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient wird mit Fraktur aufgenommen und soll zeitnah operiert werden. Auf Grund des hohen Arbeitsaufkommen in der Pr√§medikationsambulanz kann der Patient nicht sofort pr√§mediziert werden. Der Operateur erkl√§rt den Eingriff zum Notfall, der Patient soll an der Schleuse pr√§mediziert werden. An der Schleuse stellt der An√§sthesist fest, da√ü der Patient keine konkreten Angaben zu seiner Krankengeschichte machen kann und keine aktuellen Briefe im System vorhanden sind. Anhand der Medikamentenliste lassen sich mehrere Vorerkrankungen erahnen, eine genaue Evaluation ist nicht m√∂glich. Schlagwörter
Anästhesie
Krankenhaus
präoperative Evaluation
Anamnese
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Prämedikationsprotokoll
Patientenidentifikation
Informationsfluss
Personalmangel
Personalverteilung
Koordination
Arbeitsbelastung, -stunden
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Drängen des Operateurs
Eigener Ratschlag Notf√§lle (ohne akute Lebensgefahr) immer vom Au√üendienst pr√§medizieren lassen. Dieser hat auch bei insgesamt hohem Arbeitsaufkommen mehr Zeit f√ľr den Patienten, kann evtl. noch Unterlagen suchen, Untersuchungen anfordern und mit Angeh√∂rigen telefonieren. Der Au√üendienst muss Priorit√§ten setzen k√∂nnen, hier die angeforderte Pr√§medikation gegen sein volles Wartezimmer abw√§gen. Schlimmstenfalls braucht der Au√üendienst mehr Personal. Genauere Definition der Notfallindikation f√ľr alle Abteilung.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
organisationale Strukturen - (Organisation)
Pr√§medikationen werden durch die Pr√§medikationsambulanz durchgef√ľhrt. Die Mitarbeiter haben in der Regel die Patienten einbestellt. Das Pr√§medizieren von Notfallpatienten ist oftmals nicht mit eingeplant. Eine zus√§tzliche Personal- bzw. Zeitressource k√∂nnte f√ľr eine Verbesserung der Situation sorgen.

beitragender Faktor
Sicherheitskultur - (Organisation)
Jeder Heileingriff an einem Patienten stellt den Tatbestand der K√∂rperverletzung dar. Aus diesem Grund muss eine Indikationsstellung immer gut belegt sein und die Aufkl√§rungsgespr√§che dem Standard entsprechend ausgef√ľhrt werden.

beitragender Faktor
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)
Die Indikationsstellung f√ľr die Dringlichkeit einer Operation kann nur der Operateur stellen. Ein Indikationskatalog, welcher aufzeigt, in welchem Zeitraum der Patient operativ versorgt werden muss stellt ein wichtiges Hilfsmittel dar.
 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
Alle Kategorien
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Hilfe anfordern, lieber fr√ľh als sp√§t · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · organisationale Strukturen · organisationale Strukturen · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Arbeitsplatzgestaltung ·