Ereignisbericht lesen |
VerfĂ€lschte invasive Blutdruckmessung bei einem Patienten | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / keine Angabe | Häufigkeit | keine Angabe |
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | Polytrauma | |||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Der Patient wird nach der Schockraumversorgung zur radiologischen Diagnostik gebracht. Der Druckwandler der invasiven Blutdruckmessung wird am InfusionstĂ€nder montiert, entsprechend erfolgt der Nullabgleich. Beim Umlagern auf den CT-Tisch muss der InfusionstĂ€nder abmontiert werden. Der Druckwandler wird dabei in der Höhe betrĂ€chtlich verĂ€ndert, somit sind die Blutdruckmesswerte nicht verwertbar. | Schlagwörter | ||
Intensivmedizin Schockraum/Notaufnahme Intensivstation Pat.-Umlagerung Aspiration Polytrauma RR-Messung (Intervall, Art, ...) |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Kontinuierliches Kreislaufmonitoring nicht möglich. | |||
Eigener Ratschlag | RoutinemĂ€Ăige Fixation des Druckwandlers am Patienten. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
Dienstanweisung: - kein Verschluss des Cuffventils - kein Hantieren mit Scheren im Bereich des Cuffs | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und ĂŒberprĂŒfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-fĂŒr-10-Minuten-Prinzip an) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Aufgaben- und Prozessdesign und -struktur · Arbeitsplatzgestaltung · Zeitfaktoren · Positionierung, Aufbewahrung · |
Maßnahmen zum Fallbericht |