| Ereignisbericht lesen |
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 zu langsame Reaktion auf akute Luftnot postoperativ ( nach mehreren Tagen ) auf Normalstation | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 1 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | stabil | |||
| Wichtige Begleitumstände | "auf Stichwort Luftnot nicht ausreichend reagiert, | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | deshalb Verschleppung der Diagnosestellung und Therapie." | Schlagwörter | ||
| Andere Normalstation Lunge / Atemwege Alarmierung Informationsfluss Zuständigkeit |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
"akute Luftnot postoperativ ( nach mehreren Tagen ) auf Normalstation. Statt sofort zu reagieren auf Stichwort ""akute Luftnot"" und die IMC/ Anästhesie zu verständigen, wurde erstmal auf Station ein internist. Konsil in Auftrag gegeben. Diagnostik wird trotz Verdacht auf vitalbedrohliche Störung ohne Vitaldatenmonitoring und Rea-Bereitschaft durchgeführt" | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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| Eigener Ratschlag | Fehlende Dringlichkeitseinschätzung auf Station. Potentielle Schädigung der Pat nicht auszuschließen bei mit zeitl Verzögerung begonnener Therapie | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| Aus dem Fall geht nicht hervor, warum so reagiert wurde. War es nur das "Nicht-Sehen" oder gab es weitere beeinflussende Faktoren (Arbeitsbelastung, Sicherheitskultur etc.). Bei Fällen dieser Art könnte die Einführung einer "Wann-wen-alarmieren"-Liste erwogen werden, z.B. analog dem Alarmierungskatalog für den Notarzteinsatz. Patienten im Krankenhaus sollten ja auch so gut und intensiv betreut werden, wie wenn es präklinisch passieren würde. Diese Liste könnte dann im Rahmen einer Schulung des Stationspersonals eingeführt werden (analog den Kriterien für die Verständigung des "Medical Emergency Team"). Dabei sollte auch geklärt weren, wann ein Notfall-Team bzw. die Anästhesie hinzugezogen werden sollte. In diesem Fall wäre als potentiell lebensgefährliche Komplikation eine Lungenembolie im Bereich des Möglichen gewesen, die in Bezug auf Monitoring und eventuell notwendige Notfallmaßnahmen hätte unterschätzt werden können. Hier wäre eine Fortbildung bei ärztlichem und Pflegepersonal über die Differentialdiagnosen und Behandlungsmaßnahmen dieser Symptomatik sonnvoll. Grundsätzlich ist es in derartigen Fälen sinnvoll, dass das Personal ausreichend unterstützt wird, damit keine Ängste, ein "großes Fass aufzumachen", ausgelöst werden - dass also keine Kritik geäußert wird, wenn - sei es auch einmal zu früh - ein Alarm ausgelöst wird. Hier sollte vielmehr im Vordergrund stehen, dass der / die Alarmierende die Sicherheit des Patienten als höchste Priorität angesehen hat. | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Hilfe anfordern, lieber früh als spät · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Setze Prioritäten dynamisch · Ãœbernimm die Führungsrolle oder sei ein gutes Teammitglied mit Beharrlichkeit · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · klinischer Zustand, Bedingungen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Entscheidungshilfen · körperliche Faktoren · Psychologische Faktoren · verbale Kommunikation · Führung / Koordination · Kompetenz · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |