Ereignisbericht lesen

    



 Fehlerhafte EKG-Zuordnung im DokumentationssystemRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / passivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumständeneue EinfĂŒhrung eines EKG-GerĂ€tes mit automatischer Übertragung der EKGs ins Dokumentationssystem. In der Notfallsituation auf Intensiv werden nicht immer vor der Ableitung Anforderungen im Dokumentationssystem erstellt, so dass die Zuordnung zum richtigen Fall erschwert ist.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Es wurde im Laufe des Tages ein Notfall-EKG bei einem Patienten abgeleitet (zu diesem Zeitpunkt lag keine Anforderung vor, da Notfall). Der Patient hatte eine Tachyarrhythmie. Da die Weiterleitung ins Dokumentationssystem anscheinend nicht funktionierte (lt. Pflegekraft „Fehlermeldung“), wurde kurz darauf ein erneutes EKG geschrieben (beide lt. Display auf dem EKG-GerĂ€t dokumentiert) und scheinbar ins Dokumentationssystem weitergeleitet. Beide EKGs erscheinen aber nicht unter dem Fall des Patienten. Stattdessen ist das zweite EKG mit Tachyarrhythmie im Dokumentationssystem einem Patienten auf einer anderen Station zugeordnet worden, der weder eine Anforderung noch eine EKG-Ableitung zu diesem Zeitpunkt hatte (und glĂŒcklicherweise auch kein Vorhofflimmern hat), aber Tage zuvor auf der anderen Station ein EKG bekommen hatte. Schlagwörter
Innere Medizin und Allgemeinmedizin
Kardiologie
Normalstation
EKG
Computer, Telekommunikation / Piepser, Rö-GerÀte
Verwechslung Patient / Seite
ZustÀndigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Der Fehler ist zufÀllig zeitnah aufgefallen und konnte rasch rekonstruiert werden.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Der Fehler hÀtte eine schwere Fehldiagnose und -Behandlung des unbeteiligten Patienten auf der Normalstation zur Folge haben können (Vorhofflimmern, Beginn einer oralen Antikoagulation).
Eigener Ratschlag Es muss sichergestellt werden, dass auch Notfall-EKGs ohne Anforderung richtig im Dokumentationssystem zugeordnet werden. Hier mĂŒssen zunĂ€chst alle PflegekrĂ€fte, die Notfall-EKGs ableiten, besser geschult werden. Es muss außerdem sicher gestellt werden, dass zeitnah eine Ă€rztliche Beurteilung der abgeleiteten EKGs erfolgt (mit Nachvollziehbarkeit, wer es gesichtet hat, und Möglichkeit einen vorlĂ€ufigen Befund zu dokumentieren).
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Die EinfĂŒhrung neuer GerĂ€te birgt gerade in der Anfangszeit ein hohes Fehlerpotential, hier kann eine zeitnahe Schulung und regelmĂ€ĂŸige Fortbildungen aller Mitarbeiter hilfreich sein.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und ĂŒberprĂŒfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · Extern bedingte / importierte Risiken · geschriebene Kommunikation · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.