Ereignisbericht lesen |
Fehlerhafte EKG-Zuordnung im Dokumentationssystem | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | keine Angabe |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 0 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / passiv | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | neue EinfĂŒhrung eines EKG-GerĂ€tes mit automatischer Ăbertragung der EKGs ins Dokumentationssystem. In der Notfallsituation auf Intensiv werden nicht immer vor der Ableitung Anforderungen im Dokumentationssystem erstellt, so dass die Zuordnung zum richtigen Fall erschwert ist. | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Es wurde im Laufe des Tages ein Notfall-EKG bei einem Patienten abgeleitet (zu diesem Zeitpunkt lag keine Anforderung vor, da Notfall). Der Patient hatte eine Tachyarrhythmie. Da die Weiterleitung ins Dokumentationssystem anscheinend nicht funktionierte (lt. Pflegekraft âFehlermeldungâ), wurde kurz darauf ein erneutes EKG geschrieben (beide lt. Display auf dem EKG-GerĂ€t dokumentiert) und scheinbar ins Dokumentationssystem weitergeleitet. Beide EKGs erscheinen aber nicht unter dem Fall des Patienten. Stattdessen ist das zweite EKG mit Tachyarrhythmie im Dokumentationssystem einem Patienten auf einer anderen Station zugeordnet worden, der weder eine Anforderung noch eine EKG-Ableitung zu diesem Zeitpunkt hatte (und glĂŒcklicherweise auch kein Vorhofflimmern hat), aber Tage zuvor auf der anderen Station ein EKG bekommen hatte. | Schlagwörter | ||
Innere Medizin und Allgemeinmedizin Kardiologie Normalstation EKG Computer, Telekommunikation / Piepser, Rö-GerÀte Verwechslung Patient / Seite ZustÀndigkeit Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Der Fehler ist zufÀllig zeitnah aufgefallen und konnte rasch rekonstruiert werden. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Der Fehler hÀtte eine schwere Fehldiagnose und -Behandlung des unbeteiligten Patienten auf der Normalstation zur Folge haben können (Vorhofflimmern, Beginn einer oralen Antikoagulation). | |||
Eigener Ratschlag | Es muss sichergestellt werden, dass auch Notfall-EKGs ohne Anforderung richtig im Dokumentationssystem zugeordnet werden. Hier mĂŒssen zunĂ€chst alle PflegekrĂ€fte, die Notfall-EKGs ableiten, besser geschult werden. Es muss auĂerdem sicher gestellt werden, dass zeitnah eine Ă€rztliche Beurteilung der abgeleiteten EKGs erfolgt (mit Nachvollziehbarkeit, wer es gesichtet hat, und Möglichkeit einen vorlĂ€ufigen Befund zu dokumentieren). | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
Die EinfĂŒhrung neuer GerĂ€te birgt gerade in der Anfangszeit ein hohes Fehlerpotential, hier kann eine zeitnahe Schulung und regelmĂ€Ăige Fortbildungen aller Mitarbeiter hilfreich sein. | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und ĂŒberprĂŒfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · Extern bedingte / importierte Risiken · geschriebene Kommunikation · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |