Ereignisbericht lesen

    



 Katecholaminspritze falsch beschriftetRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
PatientenzustandPatient am Vortag ├╝bernommen; bis zum Ereignis mit minimaler Katecholaminunterst├╝tzung h├Ąmodynamisch stabil
Wichtige BegleitumständePatient kommt am Vortag. Laufende Perfusoren werden bei der Aufnahme ├╝bernommen (Sedierung, Katecholamine)
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient wird mit minimaler Katecholaminunterst├╝tzung stabil ├╝bernommen. Patient f├Ąhrt am n├Ąchsten Vormittag ins CT. Nach CCT KO wird auf eine neue Spritze 5mg/50ml Arterenol umgeschlichen, da die Perfusorspritze (von der Aufnahme noch) fast leer ist. Pl├Âtzlich f├Ąllt der Patient mit dem arteriellen Druck ab, Katecholamine m├╝ssen st├Ąndig gesteigert werden. Beim Verwerfen der "alten" Perfusorspritze f├Ąllt auf, dass 2 Etiketten ├╝bereinander geklebt wurden. Die Dosierung vom Zuweiser Arterenol (0,5mg/ml) wurde mit einem Etikett von unserer Station Arterenol 5mg/50ml(=0,1mg/ml) ├╝berklebt. Der diensthabende OA wird sofort informiert. Der Grund f├╝r den hohen Katecholaminverbrauch ist nun klar: Bei der Aufnahme wurden die Perfusorspritzen ├╝bernommen (mit anderer Dosierung).Etikett wurde einfach ├╝berklebt (mit falscher Dosierungsangabe). Unterschied in der Dosierung ist nicht aufgefallen. Lt. Pflegeperson wurde vom Arzt der den Transport begleitete m├╝ndlich ├╝bergeben, dass es sich beim Arterenol um ein 5mg/50ml handelt.Schlagwörter
Intensivmedizin
Neurochirurgie
Rettungsdienst
Luft Heli
Patientenverletzung / Gef├Ąhrdung
├ťber- Unterdosierung
Medikamentenzubereitung
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Kreislaufinstabilit
Beschriftung von Spritzen etc.
├ťbergabe
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Der Dosierungsfehler ist aufgefallen
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Pflegepersonal hat sich bei der Aufnahme auf die Angaben des begleitenden Arztes verlassen. Dosierung auf der Perfusorspritze wurde nicht wirklich beachtet. Dosierungsangabe wurde ├╝berklebt
Eigener Ratschlag Auf Dosierung achten, gegebenfalls nachrechnen, Originaletikette belassen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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beitragender Faktor
verbale Kommunikation - (Kommunikation)
Bei einer m├╝ndlichen ├ťbergabe k├Ânnen sich sehr schnell Verwechslungen bei der Dosierungsangabe einschleichen. Dies gilt f├╝r Sender und Empf├Ąnger. Zur eigenen Sicherheit und der Sicherheit des Patienten sollten die m├╝ndlichen Dosierungsangaben mit den Angaben auf dem Perfusor abgeglichen werden.
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