| Ereignisbericht lesen |
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 Periduralkatheter versehentlich intraspinal gelegt | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / keine Angabe | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | weniger als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | Patient kommt zur Prä-operativen PDK-Anlage. Der Patient ist kreislaufstabil, wach, orientiert. | |||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Anlage wurde wie üblich im Sitzen durchgeführt. Erschwerte mehrmalige Punktion, bei Austestung lag der PDK nicht offensichtlich spinal, (kein Liquor aspirierbar). Nach Gabe der Testdosis klagte der Patient über Taubheitsgefühl in den Fingern, hatte eine verwaschene Sprache und wurde hypoton. Spinalanästhesieniveau war höher als TH1. Behandlung: O2 Gabe, Hypotoniebehandlung, danach weitere Monitorüberwachung auf Intensivstation. | Schlagwörter | ||
| Rückenmarknah präoperative Evaluation Rückenmarknah |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Patient war an Monitorüberwachung mit engmaschiger RR-Kontrolle. Venöser Zugang lag. Zweiter Arzt war anwesend. Patient konnte sich äußern, Spinallage wurde sofort bemerkt. Testdosis wurde nach Einlegen des PDKs sofort gegeben. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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| Eigener Ratschlag | ||||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| Hier wurde vom Melder im Prinzip schon alles gesagt. Wichtig nach PDK-Anlage ist die Testdosis, die nicht zu hoch sein sollte, bei wachem Patienten und vor allem auch die Überprüfung der Wirkung (metallischer Geschmack, Parästhesien, motorische Ausfälle). Ein venöser Zugang ist Pflicht (zur Behandlung eventueller Komplikationen, aber auch zur Volumentherapie bei Sympathikolyse), Möglichkeit zur Intubation und Narkose im Falle eventueller Komplikationen. Sehr gut, das Management des Zwischenfalls. Bei intravasaler Injektion wird in der Literatur, dass die kardiovaskulären Eigenschaften besonders von Bupivacain durch die gleichzeitige Gabe von Glucose und Insulin bzw. durch Lipidinfusionen signifikant attenuiert werden können | ||
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 Maßnahmen zum Fallbericht | |
| Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |