| Ereignisbericht lesen |
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 Sedierung mit Propofol bei Kleinkind zur Diagnostik | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 2 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | Kind unter 1 Jahr mit vermehrten Krampfanfällen. | |||
| Wichtige Begleitumstände | Kind hat < zwei Stunden zuvor Midazolam erhalten. | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Kind sollte zur diagnostischen Maßnahme mit Propofol sediert werden. Arzt titriert Propofol hoch. In der Folge kommt es schnell zur Apnoe. Das Kind muss manuell beatmet werden. Der Zustand des Kindes stabilisiert sich wieder. | Schlagwörter | ||
| Pädiatrie Krankenhaus Medikamente / Substanzen / Infusionen Über- Unterdosierung Wechselwirkungen nach / bei Interventionen Kopf Krampfanfall Atemdepression |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Propofol zur Sedierung bei Kindern unter 1 Jahr, im Zusammenhang mit Krampfleiden und der vorangegangen Therapie mit Dormicum. | |||
| Eigener Ratschlag | Sedierung bei kleinen Kindern überdenken (Propofol wurde in diesen Zusammenhang bis jetzt noch nicht für diesen Zwecke auf Station verwendet). Auch bei titrierter Gabe auf Dosierung achten. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Verwende Merkhilfen und schlage nach · organisationale Strukturen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Kompetenz · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |