Ereignisbericht lesen |
Verzögerte Intervention beim Patienten mit akutem Coronarsyndrom | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | keine Angabe / keine Angabe | Häufigkeit | keine Angabe |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | Vorstellung des Patienten mit instabiler Angina pectoris. | |||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Der Patient stellte sich vor mit instabiler Angina pectoris. Es ist eine koronare Herzkrankheit bekannt. Nach Troponin-Kontrollen Verlegung des noch nicht beschwerdefreiem Patienten auf die CPU, ohne direkt geplanter Koronarangiographie. Es erfolgte dann nach Reevalierung eine invasive Untersuchung in welcher mehrere Stenosen interveniert wurden. | Schlagwörter | ||
Kardiologie Krankenhaus Wachstation Herzkatheterlabor Herz / Gefäße / Kreislauf Herzinfarkt Informationsfluss Personalverteilung Koordination Zuständigkeit Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Kommunikation zwischen beiden Abteilungen, verzögerte Indikationsstellung für akute invasive Abklärung. | |||
Eigener Ratschlag | ||||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · Sicherheitskultur · |
Maßnahmen zum Fallbericht |