Ereignisbericht lesen |
Hypoglykämie erst verzögert gemessen bei fehlendem Blutzuckermessgerät | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | fast täglich |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 4 |
Rolle im Ereignis | keine Angabe / aktiv | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Diabetiker, ASA 3 | |||
Wichtige Begleitumstände | Im Aufwachraum kein Blutzuckermessgerät mehr. Intensiv sehr gering besetzt, deshalb dauerte es sehr lange bis das Blutzuckermessgerät gebracht wird. Im Aufwachraum ist es sehr schwierig nachmittags Hilfe zu bekommen, wenn Blut abgenommen wurde etc. | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient im Aufwachraum nach Op kaltschweißig. Patient ist Diabetiker. Keine Möglichkeit zur Zuckerkontrolle bei fehlendem Blutzuckermessgerät. Es dauerte einige Zeit, bis von Intensiv Personal mit dem gemeinsamen Blutzuckermessgerät kam. Der Patient hatte eine Hypoglykämie. | Schlagwörter | ||
Allgemeinanästhesie Aufwachraum Blutzucker Personalmangel Koordination Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | ||||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
Dem überall herrschenden Kostendruck kann im Sinne eines ausreichend hohen Sicherheitslevels manchmal alleine durch abteilungsübergreifende kompromissbereite Absprachen entgegengewirkt werden. Dies wurde im vorliegenden Fall durch die daraus resultierende Maßnahme sehr gut umgesetzt. | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Antizipiere und plane voraus · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Setze Prioritäten dynamisch · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · verbale Kommunikation · Stellenbesetzung, -situation · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Zeitfaktoren · Positionierung, Aufbewahrung · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |