Ereignisbericht lesen

    



 Hypoglykämie erst verzögert gemessen bei fehlendem BlutzuckermessgerätRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im Ereigniskeine Angabe / aktivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandDiabetiker, ASA 3
Wichtige BegleitumständeIm Aufwachraum kein Blutzuckermessgerät mehr. Intensiv sehr gering besetzt, deshalb dauerte es sehr lange bis das Blutzuckermessgerät gebracht wird. Im Aufwachraum ist es sehr schwierig nachmittags Hilfe zu bekommen, wenn Blut abgenommen wurde etc.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient im Aufwachraum nach Op kaltschweißig. Patient ist Diabetiker. Keine Möglichkeit zur Zuckerkontrolle bei fehlendem Blutzuckermessgerät. Es dauerte einige Zeit, bis von Intensiv Personal mit dem gemeinsamen Blutzuckermessgerät kam. Der Patient hatte eine Hypoglykämie.Schlagwörter
Allgemeinanästhesie
Aufwachraum
Blutzucker
Personalmangel
Koordination
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Dem überall herrschenden Kostendruck kann im Sinne eines ausreichend hohen Sicherheitslevels manchmal alleine durch abteilungsübergreifende kompromissbereite Absprachen entgegengewirkt werden. Dies wurde im vorliegenden Fall durch die daraus resultierende Maßnahme sehr gut umgesetzt.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.