pasis - Patientensicherheits- und Informationssystem

Ereignisbericht lesen

Verwechslung Jonosteril 1/1 mit 1/2				Riskoeinschätzung

Bedeutung ⁄ Schweregrad	keine Angabe / negatives Beispiel	Häufigkeit	mehrmals pro Jahr	Riskiko / Schwere: 4 ∼ Häufigkeit: 2
Rolle im Ereignis	Pflegekraft / keine Angabe	Berufserfahrung	mehr als 5 Jahre

Patientenzustand	Patient postoperativ mit hohem FlÃ¼ssigkeitsbedarf.
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)	Patient soll als Ersatz fÃ¼r Blut/- und Wundsekretverlust eine VollelektrolytlÃ¶sung erhalten. Bei Ãœbernahme des Patienten nach Schichtwechsel bei Kontrolle der Infusionen wurde bemerkt, das fÃ¤lschlicherweise eine andere Infusion lÃ¤uft. Patient hat dadurch hohe Blutzuckerwerte.			Schlagwörter
				PÃ¤diatrie Normalstation Ãœber- Unterdosierung Nebenwirkungen Beschriftung von Spritzen etc. Medikamente Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)	Infusion umgehend gewechselt
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht)	Infusionsflaschen sehen fast identisch aus und kÃ¶nnen schnell verwechselt werden. Aus diesem Grund wurde der Lagerplatz dieser Infusionsflaschen in der Vergangenheit optimiert und gekennzeichnet.
Eigener Ratschlag	Flaschen sollten unterschiedliche Farben haben damit es nicht mehr zu Verwechslungen kommen kann

Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
6-R-Regel zur Kontrolle der richtigen Verabreichung von Arzneimitteln Richtige Person Richtiges Arzneimittel Richtige Dosierung (oder Konzentration) Richtige Applikation (auch Applikationsart) Richtige Zeit (richtiger Zeitpunkt) Richtige Dokumentation

PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt
CRM Konzept Habe Zweifel und Ã¼berprÃ¼fe genau (Double check, nie etwas annehmen)	Medikamente oder Infusionsflaschen mit unterschiedlichen Zusammensetzungen aber fast identischen Aussehen sind leider keine Seltenheit. Dies kann sehr schnell zu Verwechslungen fÃ¼hren. Hier wurde bereits die LagermÃ¶glichkeit optimiert. Trotzdem sollte man, wie immer vor dem AnhÃ¤ngen einer Infusion, die 6-R-Regel anwenden.

Hauptkategorien · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material Alle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und Ã¼berprÃ¼fe genau (Double check, nie etwas annehmen) · klinischer Zustand, Bedingungen · PrioritÃ¤ten, Fokus, strategische Ausrichtung · geschriebene Kommunikation · Arbeitsplatzgestaltung · Positionierung, Aufbewahrung ·

Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No.	Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.