Ereignisbericht lesen

    



 Noradrenalin-GabeRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
PatientenzustandGefäßpatient
Wichtige BegleitumständeRoutinebetrieb
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Erfahrener Anästhesist macht Narkose für peripheren Gefäßeingriff. Jüngerer Kollege kommt zur Ablösung. RR (am Arm nichtinvasiv gemessen) ist zu niedrig. Der übergebende Kollege hat Cafedrin-Theodrenalin gespritzt und sagt, Patient würde wohl Noradrenalin brauchen. Neu dazu gekommener Anästhesist schließt Noradrenalin-Perfusor an und titriert RR auf 130 - 140 systolisch. Will sich dann in Akte über Patienten belesen und findet Diagnose einer Gefäß-Stenose auf der Seite, an welcher der NIBP angeschlossen war. Misst daraufhin den Blutdruck auf der anderen Seite von Hand. Blutdruck ist knapp 180 systolisch. Noradrenalinzufuhr beendet. Blutdruck pendelt sich im oberen Normbereich ein. Schlagwörter
Anästhesie
Allgemeinanästhesie
Chirurgie
Krankenhaus
OP
intraoperativ
Medikamente / Substanzen / Infusionen
Ãœber- Unterdosierung
Herz / Gefäße / Kreislauf
Hyper- und Hypotonie
Monitoring
RR-Messung (Intervall, Art, ...)
Dokumentation
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Prämedikationsprotokoll
Patientenidentifikation
Organisationale Strukturen
Ãœbergabe
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Nachforschen des neu hinzugekommenen Anästhesisten bei unklarem Zustand.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Zunächst blindes Vertrauen auf älteren Kollegen. Schlechte, weil unvollständige Prämedikation.
Eigener Ratschlag Unklare Zustände hinterfragen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen		 Nach der Feststellung der Gefäßstenose wurde die Blutdruckmessung an dem anderen Arm angeschlossen. Die Werte waren deutlich höher. Die Katecholamintherapie konnte beendet werden.

CRM Konzept
Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen)		 Die unklaren Zustände wurden hinterfragt. Dadurch konnte die Stenose entdeckt werden, die Messung am anderen Arm angeschlossen werden und die Katecholamintherapie beendet werden.

CRM Konzept
Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an)		 Als der Blutdruck im Normbereich war, nahm der übernehmende Anästhesist die Patientenakte zur Hand um weitere Informationen über den Patienten zu bekommen.

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)		 Patient kommt zur Gefäß-OP.

beitragender Faktor
verbale Kommunikation - (Kommunikation)		 Der ablösende Kollege erhält eine Ãœbergabe des übergebenden Kollegen. In dieser wird er gebeten, den Blutdruck weiter zu therapieren.

beitragender Faktor
geschriebene Kommunikation - (Kommunikation)		 In der Patientenakte war die Stenose vermerkt, diese Diagnose fehlte auf dem Prämedikationsprotokoll.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Kommunikation
Alle Kategorien
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · Sicherheitskultur · verbale Kommunikation · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation ·