Ereignisbericht lesen

    



 Dringende Notfall-OP wird erst verzögert bestelltRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitjede Woche
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Im Tagesverlauf kommen OP- Punkte zum geplanten Ablauf hinzu, häufig sind dies viele Punkte. Es ist nicht direkt erkennbar, welche Eingriffe Priorität haben. Auch der Zeitpunkt der Indikationsstellung ist im bisherigen System nicht ersichtlich. Weniger dringliche Eingriffe vom Vormittag werden "in den Dienst geschoben" und warten oft bis in die Nacht, wenn dringlichere OP´s erfolgen mĂĽssen. Oder werden vorgezogen obwohl es dringlichere OP´s gibt. Schlagwörter
Anästhesie
OP
Computer
Informationsfluss
Patientenwechsel
Koordination
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Bei kritisch kranken Patienten funktioniert die Zusammenarbeit durch direkte persönliche Kommunikation in der Regel gut.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Eine Auswertung der "Wartezeiten" nach Indikationsstellung ist bisher nicht möglich. Es ist nicht bekannt wie oft und zu welcher Tageszeit es zu Patientengefährdung kommen kann oder es zu einer Verschlechterung der Krankheitssituation kommt. Nur mit Erfassung dieser Daten könnten Diskussionen geführt werden die mehr als "gefühlte" Wahrheiten wiedergeben und aus deren Analyse könnten Verbesserungen umgesetzt werden.
Eigener Ratschlag Dringlichkeit könnte vom Arzt festgelegt werden und auch ggf. im Nachhinein diskutiert werden. Indikationszeitpunkt/Uhrzeit beim Eintrag in die Ablaufsteuerung und Notfallklassifikation müssen erkennbar sein. Vorschlag für Dringlichkeit: D1: OP innerhalb einer Stunde (nächster freier Tisch jeder Fachabteilung), D 2: OP innerhalb 1-6h, i.d.R. nächster freier Tisch der eigenen Fachabteilung. D 3: OP innerhalb 6-12 Stunden.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
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Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.