Ereignisbericht lesen |
Extubation eines 2 Tage alten Säuglings während laufender OP | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Kind kam intubiert, Kreislauf und Atmung stabil von der Kinderintensiv in den OP. Bei der Übergabe wird berichtet daß das Kind schwer zu intubieren gewesen sei. | |||
Wichtige Begleitumstände | Seltene OP-Technik und lange OP Dauer. Um das Kind vor Auskühlung zu schützen wurde es von unten durch ein Warmluftgebläse geheizt. Man konnte den Kopf des Kindes nur bedingt einsehen, da der Operateur aufgrund der engen Platzverhältnise sich innerhalb der Abdeckung bis oberhalb des Kopfes bewegte um operieren zu können. | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Die OP mit meheren Stunden Gesamtdauer ging ihrem Ende zu. Anästhesiepflege ist gerade halb unter den Tüchern als am Beatmungsgerät ein Volumenalarm ertönt und sich das Kind nicht mehr beatmen lässt.Die Beatmungsschläuche und der Tubus werden sofort überprüft. Die O² Sättung fällt... Als dann teilweise abgedeckt wird, wird sichtbar daß sich der noch festangeklebte Tubus aus der Nase heraus gearbeitet hat, zwar nur wenige Millimeter, aber leider zu viel. Er ist aus der Trachea gerutscht. Das Kind erholt sich schnell unter Maskenbeatmung und wird dann mit einiger Mühe wieder reintubiert.Die OP wird ohne weitere Vorkommnisse zu Ende geführt. | Schlagwörter | ||
Krankenhaus Normalstation Katheter, Hilfsmittel, Material Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Daß das Problem sehr schnell erkannt wurde, alle mitgeholfen haben Operateur und Op Schwester haben super mitgearbeitet wo mehr Hände gebraucht wurden. So kam nie spürbare Hektik oder Geschrei auf. alles wurde mit ruhigen präzisen Komandos abgearbeitet. Ausserdem war gut dass schon alles in unmittelbarer Nähe parat lag für einen evtl. Zwischenfall: Tubus in entsprechender Größe,... | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Daß es unbemerkt soweit kommen konnte | |||
Eigener Ratschlag | Schwierig da man in diesem Fall einfach gar nicht an den Kopf ran kam, zumindest ganz lange Zeit nicht. Wenn möglich jemand abstellen der den Tubus festhält. Zwischendurch um Pausen bitten um zu schauen, ob noch alles am Platz ist. Es wurde zu Beginn darauf geachtet dass die Fixierung des Tubus gut ist, hat den Zwischenfall aber nicht verhindert. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
Ein regelmässiges Überprüfen der Kopfposition bei solchen Eingriffen ist sehr wichtig um Tubusdislokationen zu vermeiden. In diesem Fall wurde die nicht mehr tracheale Lage des Tubus schnell erkannt. Merkhilfen für das beatmete zyanotische Kind können strukturiert bei der Ursachensuche helfen ( DOPES: Diskonnektion, Obstruktion, Pneumothorax; Equipment, Stomach (überblähter Magen)). Strukturell wäre ein Wechsel auf transparente OP-Abdeckungen bei solchen Eingriffen zu überdenken. Sehr positiv sehen wir die Tatsache, dass alles zur Re-Intubation bereits vorhanden war, darauf sollte bei dieser Fallvorstellung nochmals hingewiesen werden. | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
CRM Konzept Antizipiere und plane voraus |
Positiv für eventuelle Re-Intubation war bereits alles gerichtet | |
CRM Konzept Verteile Die Arbeitsbelastung (10-Sekunden-für-10-Minuten) |
gutes Team-Work unter Einbindung aller an der OP Beteiligten | |
CRM Konzept Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt |
schnelles Erkennen der Dislokation | |
beitragender Faktor klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient) |
Neugeborenes mit vermutlich schwieriger Intubation | |
beitragender Faktor Aufgaben- und Prozessdesign und -struktur - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen) |
räumliche Konkurrenz bei operativem Eingriff an Neugeborenen | |
beitragender Faktor Bedienbarkeit, Brauchbarkeit - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material) |
Verwendung klassischer OP-Tücher; Transparete Tücher vorhanden? | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Antizipiere und plane voraus · Hilfe anfordern, lieber früh als spät · Verteile Die Arbeitsbelastung (10-Sekunden-für-10-Minuten) · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · Sicherheitskultur · Aufgaben- und Prozessdesign und -struktur · Aufgaben- und Prozessdesign und -struktur · Arbeitsplatzgestaltung · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |