Ereignisbericht lesen

    



 Mangelnde Kommunikation im Zusammenhang mit PDK-Anlage bei noch fehlenden BefundenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitjede Woche
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient mit mehreren Vor-Ops steht an zur OP mit präoperativer PDK-Anlage
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient wird am Vortag auf das Op-Programm gesetzt. Am Op-Tag wird der Patient vom zuständigen Anästhesisten morgens zur PDK-Anlage von Station in den Aufwachraum abgerufen. Bei der Ãœbergabe an die dortige Anästhesie-Pflegekraft erfolgt vom Stationspersonal die Info, dass die Lungenfunktionsprüfung und der Rö-Thorax in der Kürze der Zeit noch nicht durchgeführt werden konnte. Diese Information geht auch an den Patienten, den zuständigen Anästhesisten sowie an den zuständigen Oberarzt, allerdings ohne Konsequenz. Nach Anlege des PDK wird der Patient sofort eingeschleust, um überlappend die aufwendige Einleitung bewerkstelligen zu können. Im Einleitungsraum fällt dem Operateur das Fehlen der angeordneten Untersuchungen auf und der Patient wird von Station wieder abgeholt.Schlagwörter
Allgemeinanästhesie
Einleitung
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Koordination
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 nichts
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 alles
Eigener Ratschlag "Op-Planung muss längerfristig erfolgen
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum
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Ãœbernimm die Führungsrolle oder sei ein gutes Teammitglied mit Beharrlichkeit · organisationale Strukturen · Psychologische Faktoren ·