| Ereignisbericht lesen |
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 Augentropfen | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 1 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | Patient muß inhalieren. Hat ein Augenleiden: benötigt regelmäßig Augentropfen. | |||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient bekam aus Versehen Inhalationsmedikament in die Augen geträufelt. | Schlagwörter | ||
| Krankenhaus Normalstation Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) Kopf Zuständigkeit Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Sofortiges Ausspülen des Auges und Vorstellung in der augenärztlichen Ambulanz | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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| Eigener Ratschlag | ||||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| Medikamentenverwechslungen gehören zu den häufigsten Zwischenfällen in der Medizin. Um die Entstehung von Medikamentenfehlgaben zu verringern empfehlen wir die Durchführung der 6-R-Regel( richtiger Patient-richtiges Medikament-richtige Dosierung-richtige Applikationsart-richtige Uhrzeit-richtige Dokumentation). Diese Maßnahme nimmt nur wenig Zeit in Anspruch, hat aber einen großen Effekt. In dieser Meldung war sicherlich die Ähnlichkeit der Pipetten ein beitragender Faktor, welcher die Verwechslung begünstigt hat. Eine Bevorratung der Medikamente auf dem Nachttisch (nebeneinander) begünstigt die Verwechslungsgefahr zusätzlich. Die Lagerung der an unterschiedlichen Plätzen kann das Verwechslungsrisiko minimieren. | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · klinischer Zustand, Bedingungen · Extern bedingte / importierte Risiken · verbale Kommunikation · Positionierung, Aufbewahrung · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |