| Ereignisbericht lesen |
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 Notarztdienst, Perfusoren bei Z.n. Rea nicht voll funktionsfähig + fehlende Rückschlagventile | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | keine Angabe | 
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 0 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | Zustand nach Reanimation, instabiler Kreislauf. | |||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | "Wunsch einen Adrenalin-Perfusor zur Stützung des instabilen Kreislaufs nach Reanimation an die laufende Infusion anzuhängen. Beide auf dem NEF befindlichen Perfusoren sind völlig überaltert, die Einstellungen sind dem Personal teils unklar | Schlagwörter | ||
| Notfallmedizin Rettungsdienst Wechselwirkungen Perfusoren / Infusionspumpen Zuständigkeit |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
die Funktion war nicht möglich ohne Netzkabel, da an beiden Perfusoren der Akku nicht mehr funktionstüchtig war. Dadurch keine sinnvolle Steuerung der Katecholamingabe, rezidivierender Abfall der HF/RR, dadurch wiederholte HDM nötig. Kein Einzel-Rückschlagventil oder Infusionsleitungsrückschlagventilintegration auf RTW vorhanden, dadurch unklar, wohin Perfusor pumpt." | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Umsichtiges kooperativ handelndes Team, großes Lob an die Unterstützung aller anwesenden Rettungskollegen. | |||
| Eigener Ratschlag | Beide Perfusoren funktionsuntüchtig. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| Zum Perfusorproblem: Perfursoren werden (leider) selten präklinisch eingesetzt. Dadurch a) ist das Problem mit den Akkus sicher ein häufiges und systematisch anzutreffendes Problem (nie genutzte Akkus gehen einfach kaputt...) b) müsste immer wieder geschult werden, damit die Bedienung klar ist und auch bei Personalfluktuation nicht zu "blinden Flecken" führt... Anderersetis kann es nicht sein, dass Perfusoren - wenn schon einmal im Rettungsdienst bei einem kritisch Kranken erforderlich - dann nicht funktionieren, wenn sie gebraucht werden. Da sollten man mit allem Nachdruck auf Defizite hinweisen und das Fahrzeug, das mit diesen nicht-einsatztauglichen Geräten unterwegs ist, aus dem Verkehr ziehen lassen. Ein regelmäßiger Check der Perfusoren und ggf. Austausch der Geräte muß beim Rettungsdienst eingefordert werden. Zum Problem des Rückschlagventils: Dies ist ein langanhaltendes und verbreitetes Problem. Eine Meldung mit dem Wunsch nach sofortiger Änderung sollte der Geschäftsleitungsebene der RD zugeleitet werden. Häufig wird das Gegenargument der zusätzlichen Anschaffung und des zusätzlichen Materials genannt. Andererseits geht es auch bei den im Rettungsdienst (und da in ganz besonderem Maß) verabreichten Infusionen und Medikamenten existentiell um die Patientensicherheit, was als Entscheidungsgrundlage herangezogen werden sollte, und es gibt ja auch Infusionsleitungen mit eingebautem Rückschalgventil. Von allen Rettungsdienstorganisationen werden hier seit geraumer Zeit nur noch Infusionnssysteme mit Rückschlagventil verwendet. | ||
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Extern bedingte / importierte Risiken - (Organisation) |
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Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · Extern bedingte / importierte Risiken · Extern bedingte / importierte Risiken · Sicherheitskultur · Arbeitsplatzgestaltung · Intaktheit der Ausrüstung · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |
