Ereignisbericht lesen

    



 Durch Gleitgel unbrauchbarer AirtraqRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandUnbekannter Schwieriger Atemweg (Cannot intubate, Can ventilate)
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

FĂŒr eine Operation im Kopfbereich soll ein Patient im Rahmen der AllgemeinanĂ€sthesie intubiert werden. Die Narkoseeinleitung wird durch einen Assistenzarzt durchgefĂŒhrt. Zwei konventionelle Laryngoskopieversuche (der erste alleine, der zweite im Beisein eines Facharztes) scheitern aufgrund schlechter bis fehlender Einsehbarkeit des aditus laryngis. Es wird daher entschieden den nĂ€chsten Intubationsversuch mittels Videolaryngoskop durch den Facharzt durchzufĂŒhren. Der Tubus wird hierfĂŒr in den Airtraq eingebracht. FĂŒr die GleitfĂ€higkeit wird statt des meist ĂŒblich verwendeten Silikonsprays diesmal bei nicht VerfĂŒgbarkeit ein flĂŒssiges Gleitgel verwendet. Bei EinfĂŒhren in die Mundhöhle kann die Stimmbandebene aufgrund schlechter optischer VerhĂ€ltnisse nicht dargestellt werden. Vorerst wird, aufgrund des Verdachtes von vermehrter Sekretion, die Mundhöhle abgesaugt. Als sich jedoch beim neuerlichen Versuch das gleiche Bild zeigt, wird erkannt, dass nicht Sekret in der Mundhöhle, sondern Gleitmittel, welches vom Tubus ĂŒber die Optik gelaufen ist die SichtverhĂ€ltnisse beeintrĂ€chtigt. Reinigen der Optik bringt nicht den gewĂŒnschten Erfolg, so daß ein neuer Airtraq verwendet wird und der Tubus diesmal mit einem aus einem anderen OP geholten Silikonspray gleitfĂ€hig gemacht wird. Damit kann der Patient problemlos,unter guten optischen Bedingungen, intubiert werden. Schlagwörter
AllgemeinanÀsthesie
Kopf (Augen, HNO, MKG)
OP
Einleitung
schwieriger Atemweg
Intubation
Laryngoskop
Sonstige GerÀte
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Von Anfang an klarer Plan fĂŒr den schwierigen Atemweg. Der Patient war gut mit der Maske zu beatmen, er war zu keiner Zeit gefĂ€hrdet.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Es war dem Team nicht bekannt, das das Silikonspray aus dem AnĂ€sthesiewagen standardmĂ€ĂŸig entfernt wurde.
Eigener Ratschlag Wiederverwendung des Silikonsprays, bzw Verwendung eines visköseren Gleitmittels.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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CRM Konzept
Antizipiere und plane voraus

CRM Konzept
Setze PrioritÀten dynamisch
Ein gutes Beispiel fĂŒr das Management eines unerwartet schwierigen Atemweges. Nachdem 2 Leute kseine gute Sicht zum intubieren hatten, wurde sofort auf eine Alternative umgeschwenkt.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
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Antizipiere und plane voraus · Setze PrioritĂ€ten dynamisch · Mobilisiere alle verfĂŒgbaren Ressourcen (Personen und Technik) · PrioritĂ€ten, Fokus, strategische Ausrichtung · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · 
 Maßnahmen zum Fallbericht