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medizinische Schlagwörter

Patientenverletzung / GefĂ€hrdung Medikamente / Substanzen / Infusionen Ăœber- Unterdosierung Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) Infektionen und Hygiene Personalverletzung, -GefĂ€hrdung Labor unbeabsichtigte Medikamentengabe Herz / GefĂ€ĂŸe / Kreislauf Bildgebungen Reanimation Lunge / Atemwege nach / bei Interventionen Medikamentenbezeichnung respiratorische Insuffizienz Beatmung Nebenwirkungen Kreislaufinstabilit Beatmung Atemweg Medikamentenzubereitung Kopf GefĂ€ĂŸzugĂ€nge Periphervenös Blutung Isolation Vigilanzminderung/Bewußtlosigkeit Abdomen, GI-Trakt Zentralvenös Gerinnungsfaktoren, Antikoagulation Fixierung von Material etc. Lagerung Polytrauma Allergien Transfusionen Durchgangssyndrom/Delirium ExtremitĂ€ten schwieriger Atemweg Atemdepression Aspiration Patientenfixierung Hyper- und Hypotonie Blutzucker Dislokationen/Diskonnektionen Intubation Reinigung von Betten etc. Blutprodukte zentralvenös / periphervenös Arteriell EKG RĂŒckenmarknah Sturz von OP-Tisch, Bett Tachykardie /-arrhythmie Pat.-Umlagerung Verletzung Wechselwirkungen Pat.-Sturz Elektrolytstörung Wund- und sonstige Drainagen Pneumothorax Blutgruppenbestimmung Atemweg Gerinnungsfaktoren Krampfanfall Akutes Abdomen Urogenitaltrakt Sepsis Wundinfektion Zentrales Nervensystem Mikrobiologie / Screenings Bradykardie /-arrhythmie Andere Katheter und Drainagen Sonden Erbrechen Nervensystem TrachealkanĂŒlenwechsel Peripher/lokale Infiltration Temperaturerhalt Herzinfarkt Chemotherapie InkompatibilitĂ€ten Verbandswechsel Monitoring Blutentnahme akzidentelle Extubation Blutgananalyse Lagerungsschaden Bronchoskopie Stamm, Rumpf WandanschlĂŒsse (O2, ...) Pneumonie Hirndruck Kompartmentsyndrom, Minderperfusion Anlage RegionalanĂ€sthesie Lagerung fĂŒr spezielle OP`s DK/Wund- u.sonst. Drainagen Blasenkatheter Thoraxdraianagen AP-Symptomatik Endoskopie Arrhythmie NIV-Beatmung intraoss VerbĂ€nde Hemisymptomatik Verbrennung Bronchospasmus RSI BauchtĂŒcher Bauchlagerung Hypothermie LĂ€hmung Leber Augenverletzung Verbrennung arteriell i.v.-RegionalanĂ€sthesie Untersuchungsergebnisse / Diagnostik Laryngospasmus RĂŒckenmarknah / peripher Autotransfusionen Zahnstatus Peripheres Nervensystem KompressionsstrĂŒmpfe Hyperthermie / MH Blockbilder (SA-Block, AV-Block etc) Darmrohr Intraabdominelle Messung Organsysteme 

Geräte / Technik / Material

Computer, Telekommunikation / Piepser, Rö-GerĂ€te Katheter, Hilfsmittel, Material  Monitoring Sonstige GerĂ€te  Beatmung (GerĂ€te und Zubehör) Perfusoren / Infusionspumpen Beatmungssysteme Betten Rettungsmittel (Boden,Luft) Alarmgrenzen / Alarmfunktionen Transportbeatmungsger Tragen / OP-Tisch Patienten-WĂ€sche O2-AnschlĂŒsse und -Flaschen RR-Messung (Intervall, Art, ...) Beatmungsbeutel OP-Sieb Infusionen und Systeme Tuben (endotr. Spiral, Wendltubus, LT..) Defibrillator EKG (Ableitung etc..) Perfusorspritzen und -leitungen VenenverweilkanĂŒlen Absaugung Narkosebeatmungsger TrachealkanĂŒlen Laryngoskop 3-Wege-HĂ€hne Dialyse- HĂ€mofiltrationsgerĂ€te Organersatzverfahren Telemetrie Narkosegasverdampfer Reanimationsdevice BGA-GerĂ€te Fiberoptik Desinfektionsmittelspender Reanimationseinheit ĂœberleitkanĂŒlen Cellsaver NIV-Maske HLM GerĂ€te / AusrĂŒstung / Material WĂ€rmedecken EEG Herzschrittmacher / AICD mechanische Reanimationshilfen (LUKAS, AutoPULS, ...) 

Organisatorisches

Informationsfluss Koordination Organisationale Strukturen Alarmierung Dokumentation Spezielle Befunde, Patientenunterlagen Arbeitsbelastung, -stunden Personalverteilung Ăœbergabe Personalmangel VerstĂ€ndlichkeit / Ausdrucksweise Ăœbertragungsfehler Computer  Checkliste Medikamente Lagerung med. Equipment Patientenwechsel Beschriftung von Spritzen etc. Verwechslung Patient / Seite Anamnese Platzmangel Patientenidentifikation PrĂ€medikationsprotokoll Verwechslung Unterlagen Unleserlichkeit NotfallgerĂ€te (Defi, ...) Perfusoren / Infusomaten Verwechslung Pat.-Bett Bilanzierung Organisatorisches 

Administratives

Leitlinien / SOPs ZustĂ€ndigkeit Aus- und Weiterbildung Parallelnarkosen und -behandlung Einarbeitung GerĂ€teeinweisung Administration / Standards 

Auswahl Ausgewählte Kategorie aus Schlagwortwolke: Aus- und Weiterbildung
FallnummerFalltitelStatuslesen
4924 Auslagerung von Patienten auf fachfremde Station
4479 Potenziell gefÀhrliche Fehlentscheidung
4451 Medikamentenfehldosierung
4447 AbsauggerÀt geht nicht
4428 hohe Katecholamingabe bei falscher Blutdruckmessung
4423 Blutzuckerabfall
4384 Infusion verwechselt
4322 Patientenbetreuung
4166 Bekanntes Problem ĂŒbersehen
4088 Innerklinischer Transport
4080 Medikationsfehler
4070 Ressourcenverschwendung
4050 ZVK Ziehen im Sitzen
3917 Medikamentenverwechslung: Cephazolin - Oxytocin
3765 Struma-OP mit Sternotomie
3756 VerfĂŒgbarkeit von Erythrozytenkonzentraten
3736 FrĂŒhchen erleidet Hypoxie nach Narkose
3719 Perfusorleitung wurde mit Nacl 0,9% statt mit dem Medikament durchgespĂŒlt
3647 Aufwachreaktion wÀhrend operativem Eingriff
3510 Falsche Verabreichung von einem Medikament
3451 PEG- Verbandswechsel
3322 Dosierung Misoprostol verwechselt
3150 SHT
3082 Medikamentenverwechslung bei RegionalanÀsthesie
3061 Hochansteckende Virusinfektion
3045 Unkontrollierte Gabe von Antikoagulanzien, Fehldiagnose, OrganisationsmÀngel
3039 "Lost Sentinel"
3032 Protrahierte ZVK-Anlage mit Aspiration und ARDS
3018 Verschiedene Aussagen ĂŒber Stillen nach Vollnarkose
3017 Übernahme eines radio-aktiv-strahlenden Patienten auf die Intensiv Station
3014 Fehlerhafte Konturierung von Lagerungshilfen sowie Tischstrukturen im Planungs-CT
3007 OP - Falsches Endoprothesen Leihsystem (Tripolare Pfanne)
2991 Übergabe mit falschen Angaben eines Patienten nach der Verlegung
2951 Stiffneck oder nicht?
2927 Komplikation trotz sonographischer Kontrolle
2917 Zu spÀt behandelte pneumogene Sepsis
2896 PrÀhospitale Heparingabe durch Notarzt bei Schlaganfall
2832 Überwachung in der Notaufnahme
2822 Falsche ROI Planung
2821 Personal ist völlig ĂŒberlastet
2804 Mehrere unterschiedliche Antihypertonika fĂŒhren zu Hypotonie
2772 unqualifizierter Krankentransport
2762 Falsch positiver V.a. Mamma-Rezidiv
2760 BeschĂ€digung des TrachealkanĂŒlen-Cuffs durch Abklemmen mittels Kocherklemme
2751 Unbemerkte Einnahme eines Antikoagulanzes
2718 Reanimationstelefon nicht besetzt
2716 Änderung der Personalstrukturen im Pflegebereich
2709 Verzögerte Behandlung
2661 Patient mit neurologischen AusfÀllen
2659 Laufrate Kaliumbypass
2633 Abgeklebte Sprechmembran bei TrachealkanĂŒle
2626 Hebungsinfarkt ĂŒbersehen
2621 Maschinelle Beatmung wÀhrend einer Reanimation
2607 Spannungen im Team
2463 Hygiene nicht beachtet
2461 Transfusion bestrahlt/unbestrahlt
2438 Beatmungsbeutel konnte im Notfall nicht zusammengebaut werden
2436 Patient bedroht Mitpatienten
2415 Patient mit Schluckstörung kann nicht abgesaugt werden
2411 AusfĂŒhrung von Anordnungen
2381 Patient mit HyperkaliÀmie zur Notfalldialyse
2371 Verzögerter Transport eines akuten Stroke-Patienten
2331 DatenmĂŒll falsch entsorgt
2318 Einnahme von mehreren trizyclisches Antidepressivum bei multimorbider Àlterer Patient
2250 Endoskopien mit Sedierung ohne adÀquates Monitoring
2249 Chirurgischer Eingriff in LA ohne venösen Zugang
2242 Beinahe fÀlschliche Insulingabe auf Grund eines falsch hohen Blutzuckerwertes
2214 Monitorzentrale fÀllt aus
2202 CVVHDF Citrat und Substituat-Verwechslung
2185 Herzkatheterpatienten in der Onkologie
2181 Tresenbesetzung in der Notaufnahme
2178 AssistenzÀrzte
2177 Falsches Peep-Ventil in falscher Sterilisations-Kiste
2154 Versehentliche Gabe von Insulin an den falschen Patienten
2148 Medikamentenverwechslung Noradrenalin /Adrenalin
2147 Auslösen vom Reaalarm
2144 Scheuer-Wisch-Desinfektion nach MRSA Isolation - VorhÀnge werden nicht abgehÀngt
2142 Überdosierung niedermolekularen Heparin
2141 Handschuhkartons werden nachgefĂŒllt
2140 Narkosegasflasche auf dem Transportweg zerbrochen
2130 Narkosegas
2101 Pflichtfortbildung Reanimation
2100 O2-Anschluss vergessen, Patiententransport
2080 Aufziehen von Ampullen
2079 unsterile Zubereitung von Kurzinfusionen
2075 Blutgerinnungsfaktoren
2068 HaftfÀhigkeitsschreibungen
2065 Nicht ausreichende Überwachung
2049 Transport im Inkubator
2036 Komplikation bei intraossÀrem Zugang
2006 Essensreste nach Aspiration beim Erwachsenen mit Mekoniumaspirator aus Lunge entfernt
1990 Einlauf
1938 Paravasat-Management
1933 Nicht beschriftete Perfusorspritze
1929 Spannungspneu durch Sprechaufsatz bei geblockter TrachealkanĂŒle
1918 Schwierige Narkoseeinleitung bei FrĂŒhgeborenen
1697 Falsche Druckwerte bei Externer Ventrikel-Druckmessung
1680 Falsches Medikament verabreicht
1676 Neues Medizinprodukt
1612 Schulung und GerÀteeinweisung Pflegepersonal Normalstation
1608 Keine automatische Dosisreduzierung im TCI (target controlled infusion) Modus
1583 Falsche Laufrate
1572 NaCl o,9% Perfusor zum Offenhalten des Katecholaminschenkels bei niedriger Laufrate
1538 Temperatursonde lÀsst sich am OP-Ende nicht entfernen
1513 Zwei PflegekrÀfte konnten Defi in Notfallsituation nicht bedienen.
1507 HypovolÀmie vor Narkoseeinleitung
1495 Diskonnektion von allen Überwachungskabeln und Tubus bei Bauchlagerung
1392 MedikamentenĂŒberdosierung bei einem FrĂŒhgeborenen
1354 Arterieller Katheter-Punktionsversuch in der Femoralarterie fĂŒhrt zu großem HĂ€matom
1350 Zu schnelle Magnesium-Applikation
1322 Postoperative Hypoxie mit Bradykardie
1260 Trachealverletzung nach Umintubation mit Tubuswechselstab
1137 Erhöhter Kaliumwert erst verzögert wahrgenommen
1117 postpartaler Hb-Abfall erst spÀt erkannt
896 Postoperatave Ateminssufizienz auf Station
827 MedikamentenĂŒberdosierung
640 Falsches Implantat geöffnet
597 Beinahe-Medikamentenverwechslung Suprarenin - Pitressin
570 Notfall im CT
556 HypokaliÀmie
554 BeatmungsgerÀt falsch zusammengebaut
507 Falsche Laufrate bei Perfusor
445 Cardioversion mit Gefahr fĂŒr Personal
392 Chaos bei Versorgung mehrerer Patienten bei VU mit nur einem Notarzt
390 Diskonnektion am BeatmungsgerÀt durch fachfremdes Personal
289 UngĂŒnstige Bedingungen fĂŒr prĂ€operative PDK-Anlage
270 Plötzlicher Monitorausfall ohne Vorwarnung bei interventioneller GefĂ€ĂŸ-OP in Vollnarkose
264 IntensivbeatmungsgerÀt verleitet zu Fehlbedienung
241 Medikamentenverwechslung in der Nacht auf Intensivstation
234 Rapider Blutdruckabfall bei Opioidgabe im Volumenmangel
174 Gerinnungsprobleme bei Fem. Bypass aufgrund Heparinfehldosierung
143 Probleme bei Reanimation mit neuen/alten Richtlinien
91 Kein erfahrener Kollege fĂŒr Schockraum frei
90 Personalknappheit im Notfall: Unerfahrener Kollege im Schockraum. Dort Pat mit Bauchaortenaneurysma
89 Patient mit zuschwellendem Atemweg im Dienst und Nottracheotomie
88 Patient nach Gastroskopie massiv kreislaufinstabil.
60 Kindernarkose bei erkÀltetem Baby im Dienst
27 Beatmungsproblem Beatmungsbeutel defekt (Ventil falsch zusammengebaut)
23 Zeitverlust bei akuter Blutung & Ausfall TransportbeatmungsgerÀt
22 mangelnde 'Manpower' und Organisation / Information
1 Fehlerhafte DK-Anlage

Jeder Fallbericht kann jedweder Quelle entstammen, muss sich also weder zeitlich aktuell, noch örtlich an einer beteiligten Institution abgespielt haben. Es kann sich genauso gut um einen Bericht aus der Literatur, von Kongressen oder persönlichen Mitteilungen handeln.