Ereignisbericht lesen

    



 √úberdosierung von ParacetamolRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPostoperativ mit Narkose√ľberhang, Kreislaufinstabil
Wichtige BegleitumständeUnruhe und Stress auf Station
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient kam kurz vor der √úbergabe blutdruckinstabil aus dem OP zur√ľck. Man war die ganze Schicht √ľber besch√§ftigt, unter anderm auch mit Inkubatorwechsel bei Ausfall des Ger√§tes,so dass ein st√§ndiger Stress vorhanden war. Nachdem der Patient eine erh√∂hte Herzfrequenz hatte, wurde Paracetamol in der Kurve handschriftlich angesetzt (dadurch kein Aufziehkleber mit der ml Angabe vorhanden). Medikament wurde in einer mehr-fachen als der verordneten Dosis aufgezogen und verabreicht. Am n√§chsten Tag ist aufgefallen, dass da was falsch war und es wurde gemeldet, sodass sofort Schritte eingeleitet wurden (ACC als Antidot) Schlagwörter
Neonatologie
Intensivstation
√úber- Unterdosierung
Arbeitsbelastung, -stunden
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Unruhiger Start der sich √ľber die ganze Schicht zog und der Ger√§tewechsel, dadurch hat die Zeit zum Reflektieren gefehlt.
Eigener Ratschlag Es gibt keine Erkl√§rung f√ľr die falsche Dosierung, es h√§tte bei der gro√üen ml Zahl auffallen sollen. Man kann es als stressbedingtes " Black out " beschreiben, weil es sp√§ter aufgefallen ist.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Von unserer Seite können wir noch auf die 5-R-Regel hinweisen:
- Richtiges Medikament
- Richtige Dosierung
- Richtige Zeit
- Richtiger Patient
- Richtiger Applikationsort
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