Ereignisbericht lesen

    



 Medikamentenverwechslung Glucoseinfusion und Morphinhydrochlorid (beim "Bekleben" im Laminar air flow vertauscht)Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient beatmet
Wichtige Begleitumstände"sehr hektischer Dienst und Personalmangel, es war keine unsterile Pflegekraft fix im Laminar bei der Infusionszubereitung, da aufgrund des Patientenaufwands nicht möglich. Die ""sterile Pflegekraft"" ruft, wenn sie eine Infusion fertig hat, und es kommt eine Pflegekraft aus dem Zimmer, um die Infusion zu bekleben"
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Glucoseinfusion (48ml) und Morphinhydrochlorid (32ml) wurden beim Bekleben vertauscht, die Laufrate wurde primär ""falsch"" eingestellt, d.h. Morphin lief mit einer zu hohen Dosierung (ca. 3fach), die Infusion wurde gleich nach dem Umhängen ins elektronische Dokumentationssystem eingegeben und danach nochmal kontrolliert. Dabei ist die Unstimmigkeit aufgefallen und beide Infusionen sind sofort gestoppt worden und neu zubereitet. Der Patient hat keinen Schaden genommen."Schlagwörter
Innere Infektologie/Hämatologie/Onkologie
Normalstation
Über- Unterdosierung
Medikamentenbezeichnung
Übertragungsfehler
Personalmangel
Koordination
Medikamente
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 dass die Infusion gleich eingegeben wurde und nochmalig kontrolliert sodass der Fehler gleich bemerkt wurde
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag es sollte bei der Infusionszubereitung immer fix eine zweite Pflegekraft unsteril im Laminar anwesend sein, welche nicht ständig wegrennen muss, ev. sterile Klebeettiketten welche dann direkt von der Pflegekraft, die die Infusion zubereitet hat, draufgeklebt werden.