Ereignisbericht lesen

    



 Medikamentenverwechslung aufgrund Nicht-Verwendung von NormetikettenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / passivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandNarkotisierter, kreislaufstabiler Patient.
Wichtige BegleitumständePausenablösung des Anästhesisten
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Während einer größeren Operation wird der Anästhesist durch einen anderen ausgelöst. Es erfolgt eine kurzer Ãœbergabe über Art und Dauer der Operation sowie dem bisher unauffälligen OP- und Narkoseverlaufs. Kurz nachdem der erste Anästhesist den Raum verlassen hat, zeigt der Patient eine Aufwachreaktion, die ein schnelles Handeln im Sinne von medikamentöser Vertiefung der Narkose nötig macht. Eine durch die Lagerung bedingte Verlängung am Venenzugang verlängert zusätzlich die Anschlagszeit der applizierten Medikamente. Der 2. Anästhesist greift reflexartig zu einer rot markierten (rot markiert = Muskelrelaxans) Spritze und appliziert wenige Milliliter. Dann fällt ihm auf, dass es sich um ein anderes Medikament handelt, welches verdünnt aufgezogen und mit dem der Ampulle beiliegenden roten Medikamentenkleber und nicht mit dem international genormten Aufkleber beschriftet war. Der Irrtum hatte keinerlei medizinische Relevanz, könnte aber bei anderen Medikamentenverwechsungen fatal sein.Schlagwörter
Allgemeinanästhesie
intraoperativ
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Awareness (intraoperatives Aufwachen)
Beschriftung von Spritzen etc.
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Besprechung des Vorfalls
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Aufwachreaktion erforderte schnelles Handeln = Stress. Narkosearzt mit diesem Medikamentenset nicht vertraut, weil Ablösung.
Eigener Ratschlag Genormte Kleber verwenden. Besonders aufgezogene Medikamente mit an Ablösung übergeben und sorgfältig und auffällig beschriften. Bei Übergabe Medikamentenset anschauen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen		 Eine Aufwachreaktion erfordert schnelles Handeln - trotzdem sollte man die Aufschrift auf der Spritze genau lesen, bevor man ein Medikament verabreicht.

beitragender Faktor
geschriebene Kommunikation - (Kommunikation)		 Wir sind alle visuelle Typen, d.h. verschiedene Farben ordnen wir gewohnheitsmäßig bestimmten Medikamentengruppen zu. Dies entbindet niemenaden von der Pflicht, vor jedem Medikamentenverabreichen ganz genau die Aufschrift auf der Spritze zu lesen.

beitragender Faktor
Arbeitsplatzgestaltung - (Arbeitsumgebung)		 Jeder Anästhesist hat seine eigene Anordnung der aufgezogenen Medikamente. Bei der Ablösung eines Kollegen sollte man sich mit den aufgezogenen Medikamenten und deren Anordnung vertraut machen. Das spart Zeit so wie hier als man bei einer Aufwachreaktion schnell reagieren muss.

beitragender Faktor
Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden - (Arbeitsumgebung)
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Kommunikation
 · 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
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Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · klinischer Zustand, Bedingungen · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Arbeitsplatzgestaltung · Arbeitsplatzgestaltung · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Zeitfaktoren ·