Ereignisbericht lesen

    



 OpiatüberdosierungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandGut
Wichtige BegleitumständeRegelarbeitszeit
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Kleinkind, nach Eingriff im HNO-Bereich. Zur Einleitung niedrige Einleitungsdosis Fentanyl. Im Aufwachraum wach, jammernd. Gut 0,1mg/kg/KG Dipidolor. Atemstillstand. Kein Effekt auf Schmerzreiz und Esmarch. Maskenbeatmung. Viel Speichel. Kein Absaugkatheter griffbereit. Einige Minuten keine Eigenatmung. Antagonisierungsdosis Naloxon. Eigenatmung rasch suffizient.Schlagwörter
Anästhesie
Kinderanästhesie
Krankenhaus
OP
Aufwachraum
Medikamente / Substanzen / Infusionen
Ãœber- Unterdosierung
Lunge / Atemwege
Atemdepression
Sonstige Geräte
Absaugung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Anästhesist war zufällig im Aufwachraum (nicht immer Arztbesetzt).
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst		 Fehlende Absaugkatheter oder defekte Geräte könnten bei einen routinemäßig durchgeführten Check des Aufwachraumes zu Schichtbeginn entdeckt und behoben werden.

beitragender Faktor
Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung - (Organisation)		 Die additive Wirkung der Schmerzmittel hatte einen Atemstillstand zu Folge. Durch die durchgeführte Maskenbeatmung und Antagonisierung konnte das Kind stabilisiert werden.

beitragender Faktor
Arbeitsplatzgestaltung - (Arbeitsumgebung)		 Der Aufwachraum ist nicht kontinuierlich Arzt besetzt, jedoch kann der zuständige Arzt hinzugezogen werden.

beitragender Faktor
Bedienbarkeit, Brauchbarkeit - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material)		 Der fehlende Absaugkatheter wurde bemerkt, als er benötigt wurde. Durch einen routinemäßigen Check des AWR könnten fehlende Utensilien entdeckt werden.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Setze Prioritäten dynamisch · Ãœbernimm die Führungsrolle oder sei ein gutes Teammitglied mit Beharrlichkeit · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Arbeitsplatzgestaltung · Arbeitsplatzgestaltung · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit ·