Ereignisbericht lesen |
Falsche Beschriftung der Medikamentenkarte | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 3 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | kein Patient betroffen | |||
Wichtige Begleitumstände | keine | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Für die Bestellung von Medikamenten gibt es Kärtchen, die gescannt werden. Auf dieser ist der Medikamentenname, Konzentration, Wirkstoff angegeben. Bei dem Kärtchen Suprarenin wurde per Hand ergänzt: Suprarenin entspricht Arterenol | Schlagwörter | ||
Dokumentation Ãœbertragungsfehler |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
es kam zu keiner Verwechslung, da der Fehler bemerkt wurde | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Im Stress hätte eine Verwechslung beim Aufziehen passieren können | |||
Eigener Ratschlag | ||||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Verwende Merkhilfen und schlage nach · Sicherheitskultur · Entscheidungshilfen · Verfügbarkeit von Ausbildung / Training · |
Maßnahmen zum Fallbericht |